糖尿病性眼肌麻痹的中西医研究进展

杨介川，路阿慧，李焕丽，庞荣，高辉

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病引起的全身周围神经病变在眼部的体现，属于颅神经病变范畴。以累及周围神经最常见，颅神经较少受累，其发病率约占糖尿病神经系统并发症的0.70%～1.00%。临床上动眼神经麻痹最多见，好发于中老年患者，起病多急骤，表现为一侧较重的以眼外肌受累为特征的眼肌麻痹、眼睑下垂、复视，眼球运动障碍多为首发症状，可伴有呕吐，部分患者伴有前额、眶上区疼痛[1]。2016 年临床指南眼科学分册[2]记载，该病为暂时性，不用特殊治疗也可在3 个月内自愈。但临床观察患者症状并未随病程的延长而自行缓解。现代医学及中医学对本病的研究认识日益增多，现将研究近况表述如下。

1 现代医学对糖尿病性眼肌麻痹的研究

1.1 病因与发病机制

1.1.1 微血管病变 高血糖状态下微血栓形成和微血管闭塞可引起急性或亚急性的血管源性神经病变。糖尿病患者常伴发脂代谢障碍、血流变学异常、血小板凝集功能亢进等，导致微血栓形成和（或）微血管闭塞，从而引起海绵窦或者硬脑膜下血管壁的增厚以及管腔变窄。特有的微血管病变加之微循环障碍可导致局灶性神经缺血、缺氧甚至变性，造成神经支配肌肉的功能发生损害[3]。高血糖导致颅神经营养不良从而引起糖尿病性眼肌麻痹的发生[4]。

1.1.2 糖代谢紊乱 糖尿病患者血糖的升高引起组织蛋白非酶糖化，导致糖基化终产物的蓄积，使外周神经髓鞘的结构发生破坏。糖代谢紊乱还会造成山梨醇旁路代谢的异常，激活醛糖还原酶，把葡萄糖还原成山梨醇，山梨醇氧化为果糖；果糖不能分解，从而山梨醇和果糖过多堆积，最终导致细胞内高渗状态，Schwann 细胞水肿，纤维变性，神经节断性脱髓鞘改变，致使神经传导降低[5]。另有研究[6]发现，糖尿病糖代谢障碍会引起多发性视神经炎，导致眼肌麻痹的产生。

1.1.3 神经生长因子减少 有研究[7]表明，体内高血糖状态导致靶组织神经生长因子的合成降低，或受体亲和力降低致使神经生长因子减少，从而引起神经病变。

1.1.4 其他因素 糖尿病患者血清中存在的抗磷脂抗体具有直接的神经毒性，与磷脂发生反应从而引起神经病变，另外，它还会对供养神经的血管产生不良影响[8]。近年来有研究[9]显示，糖尿病眼肌麻痹的发生与糖尿病患者的年龄、性别、糖尿病病程及HbA1c 水平等相关因素的存在有密切联系，为糖尿病性眼肌麻痹的进一步诊疗提供了参考。

1.2 西医治疗进展

1.2.1 基础病的治疗 积极控制血糖是最根本的手段。高血压、高血脂会加重动脉硬化，从而导致神经的缺血缺氧，对于常伴有高血压及高血脂的人群，控制血压和血脂也十分关键。

1.2.2 改善微循环药物 血管活性药物能增加周围神经组织的微循环灌注，恢复受损的神经组织功能。复方樟柳碱注射液通过松弛血管平滑肌，增加血流量，改善血流供应，促进缺血组织迅速恢复[10]。α-硫辛酸是一种强有力的抗氧化剂，治疗糖尿病视神经病变具有良好的效果[11]。有研究[12]证实，α-硫辛酸对于周围神经病变有明显的修复作用。另外，前列地尔不仅能够迅速扩张血管，还兼具有抑制血小板凝集的作用，从而改善微循环，改变神经的缺血状态[13]。羟苯磺酸钙也可降低血小板凝集、防止血栓形成，起到改善微循环的作用。

1.2.3 营养神经药物 鼠神经生长因子无论对中枢神经还是周围神经系统的存活、再生和功能特性的表达都有重要的调控作用[14]。张燕平等[15]研究表明，应用鼠神经生长因子联合α-硫辛酸针，有助于修复受损神经。B 族维生素，尤其是维生素B1是维持正常神经功能所必须的物质，具有营养神经的作用。甲基维生素B12对神经组织有高度亲和力，能够改善神经组织代谢，适用于糖尿病周围神经病变的治疗[16-17]。腺苷钴胺和甲钴胺作为有活性的维生素更容易高浓度的进入组织细胞器，临床应用更为广泛[8]。辅酶A、三磷酸腺苷能够改善患者体内的能量代谢，保证神经功能恢复所需的营养[18]。此外，肌醇、必需脂肪酸、神经节苷脂等也对神经有营养及修复作用[8]。

1.2.4 手术治疗 保守治疗6 个月仍无效者，可行手术治疗[19]。

2 中医学对糖尿病性眼肌麻痹的研究

糖尿病属于传统医学“消渴”范畴。病名首见于《黄帝内经》[20]，曰：“此肥美人之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。糖尿病性眼肌麻痹属于糖尿病的并发症，传统中医文献中虽未记载，但依据其症状，临床上将其归属于“风牵偏视”“上睑下垂”“视一为二”“睑废”等范畴。《灵枢·大惑论》[20]曰：“邪中于项，乘虚入脑，引目系急，以致目眩睛斜，视歧而见一物为两物。”对本病出现复视、眼位改变等有了明确的症状描述。《目经大成》[21]记载本病为“眼废”。

2.1 病因病机

本病病因病机的最早论述，见于《黄帝内经》[20]，曰：“诸暴强直，皆属于风。”认为本病的发生与风邪有关。后世医家普遍认为此病其根本为虚。《诸病源候论·目病诸侯》[22]中记载：“人脏腑虚而风邪入目，瞳子被风邪所射，睛不正则偏视”。认为脏腑虚又感受风邪为因。《审视瑶函》[23]云：“此病谓目视一为二也，乃光华耗衰，偏隔败坏矣。病在胆肾，胆肾真一之精不足，而阳光失其主倚，故错乱而渺视为二。”具体指出本病由于胆肾真精不足，不足以濡养眼睛，目失其所主所致。

现代医家认为消渴日久，耗伤气阴，阴阳气血俱虚，经络气血运行不畅，脉络瘀阻，痰湿内生，筋肉失养，目络受阻；或风痰挟生，上阻清窍，经脉拘急以致病，属本虚标实证[24]。庞赞襄[25]认为，本病为患者久病多损及元阴真阳，肾阳虚损，阳气下陷，火衰气弱，脉络不通，眼带转动不利所致。

2.2 中医治疗进展

近年来，中医对糖尿病性眼肌麻痹的治疗进行了大量的探索和研究，尤其中医综合治疗取得了不错的临床效果。目前应用较广泛的治疗措施包括中药、针灸、穴位注射、电针及中西医结合治疗等。

2.2.1 中药汤剂治疗 历代医家结合该病的病因病机，辨证用药，大致将其分型为：（1）风邪中络证：选方羌活胜湿汤合牵正散加减；（2）风痰阻络证：选方正容汤和桃红四物汤加减；（3）脾虚气陷证：选方补中益气汤或培土健肌汤加减；（4）肾阳不足，脉络失畅证：选方桂附地黄汤加减；（5）肾阴不足，精血亏损证：选方六味地黄丸和育阴潜阳熄风汤加减；（6）络脉痹阻证：选方桃红四物汤加减；（7）肝风内动证：选方羚角钩藤汤加减。

庞赞襄[25]从整体观念出发，辨证用药，以温补肾阳、疏通脉络、散风祛邪为治疗大法，选方以桂附地黄汤为基础，补阴中之阳，也谓阴中求阳。同时酌选宣通玄府，疏通脉络，疏肝解郁的中药。白中山[26]以大秦艽汤为基础方加减，主要药物有：秦艽、独活、白芷、熟地黄、白芍、白术、生地黄、石膏等。

2.2.2 针灸治疗（1）单纯针刺治疗。针刺治疗是治疗糖尿病性眼肌麻痹的有效方式[27]。针刺通过兴奋受损神经，提高麻痹肌肌张力，改善眼部血液循环，增强眼球营养代谢能力，促进眼部功能恢复，达到治疗效果[28]。白晶梅等[29]应用头针结合体针（颅底带中、顶枕带下、颅底带额顶带后、四白、攒竹、三阴交、光明等穴）的针刺疗法，有效率93.33%。刘禹等[30-31]应用眼部内刺法，将眼球反向轻推，将3～5 根针灸针沿眼球与眶间缓慢深刺20～25 mm，连脉冲仪治疗，直接刺激麻痹肌，兴奋麻痹神经，加快眼肌修复。（2）针刺结合中药治疗。本病患者病史长，久病多虚，针药联合，可达到标本兼治的功效。张彬[32]研究了以上睑下垂为临床表现的糖尿病性眼肌麻痹患者，辨证肝郁肾虚型。以桂附地黄汤配合针刺治疗以补肾助阳，散结通络。赵斌等[33]用自拟方加减（炙黄芪、地龙、当归、川芍、赤芍、红花、桃仁等）配合针刺治疗15 例外展神经麻痹患者，总有效率93.30%。（3）针刺结合灸法治疗。常新斗、赵越娟等[34-35]采用针刺配合百会穴温和灸治疗，每次持续30 min，治疗4 周，治愈率明显优于对照组。梁爽[36]依据麻痹神经类型远端取穴配合眼周穴雷火灸，以舒经活血、开目利窍，结果显示，整体疗效明显优于单纯西药治疗。（4）针刺结合穴位注射治疗。穴位注射治疗是在针刺刺激穴位的基础上结合药物，使药物持久刺激穴位，发挥针刺与药物双重作用。尹海荣[37]采用复方当归注射液穴位注射联合针刺以疏通经络，活血化瘀，治疗本病。

2.2.3 电针治疗 电针治疗可以替代针刺中的提插捻转等操作手法，增强针感，可能对恢复受损的动眼神经产生重要作用，促进动眼神经的神经组织再生和功能恢复[38]。（1）单纯电针治疗。纪晓杰等[39]以眼外肌穴(上直肌穴、内直肌穴、下直肌穴、下斜肌穴)为主穴进行针刺及电针治疗，有效率达93.33%。李振花等[40]运用电针治疗外展神经麻痹，患者治疗1 次后，头晕消失，5 次后，复视基本消失，6 次后痊愈。（2）电针联合其他治疗。刘丹等[41]治疗外展神经麻痹，取睛明、球后、丝竹空、足三里等穴电针治疗联合攒竹与鱼腰中点、丝竹空与鱼腰中点等位置七星针叩刺。研究结果显示总有效率为86.70%。徐斯伟等[42]应用耳穴肝、脾、肾等腧穴贴压配合电针治疗，2 个疗程，痊愈14 例，显效8 例，有效5 例，无效3 例。

2.2.4 中西医结合治疗 本病发病机制较为复杂，一般多认为与微血管病变、神经营养因子作用减少等因素相关。姚鹏等[19]在樟柳碱颞浅动脉旁注射、B 族维生素肌注及中药的基础上联合四白、太阳、风池等穴位针刺，治疗效果明显优于对照组。赵静等[43]依据麻痹直肌的不同选取不同主穴、配穴进行针刺，静滴ɑ-硫辛酸，观察显示疗效显著。

3 小结

糖尿病性眼肌麻痹是糖尿病的常见并发症，临床表现形式多样，复视、眼睑下垂、眼球活动受限、瞳孔改变等症状常单一或同时出现[44]。本病经及时治疗一般预后较好，2～4 个月内可好转或治愈，但有复发倾向，复发率6.00%～25.00%。治疗本病的关键是控制血糖，及时治疗。西医治疗以改善代谢障碍和微循环为主，积极应用血管扩张剂、B 族维生素、营养神经等治疗疗效确切，但临床效果不理想[45]。中医综合治疗糖尿病性眼肌麻痹已显示出其独特的优势，能有效改善临床症状，值得临床推广应用。