杜晓泉教授治疗功能性消化不良经验

杜晓泉 勾丽玮

(1.陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000；2.邵阳学院医学院，湖南 邵阳 422000)

杜晓泉为陕西中医药大学附属医院主任医师、教授、硕士生导师。第三届陕西省名中医，获“咸阳市第十届有突出贡献专家”称号。从事临床、科研、教学33年，热爱中医，熟读经典及名家著作，熟谙中药特性，辨证细腻，用药轻灵，和缓为宗，在脾胃病的诊治中有丰富经验。

功能性消化不良(functional dyspepsia ,FD)以餐后饱胀不适、上腹胀满、早饱感、上腹疼痛、上腹烧灼感为主要表现的临床症候群，经检查排除器质性疾病的一种持续反复发作的临床综合征。罗马Ⅳ诊断标准将其分为餐后饱胀不适综合征和上腹疼痛综合征。2017年功能性消化不良中医诊疗共识意见指出，将餐后饱胀不适综合征定义为胃痞，上腹痛综合征定义为胃痛[1]。功能性消化不良是临床常见的功能性胃肠病。杜晓泉教授认为功能性消化不良的基本病机是“脾失健运，胃气壅滞”，病位在脾胃，与肝相关，病理因素是以食滞、气滞、湿阻最常见。用药以异功散合香苏散为基本方，疗效显著。现将杜晓泉教授治疗功能性消化不良经验介绍如下。

1 功能性消化不良的病机特点

1.1消化吸收功能的中医理论内涵 《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《灵枢·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕津液宗气，分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”这些经典理论，是中医消化理论内涵的基础。人体的物质基础是气血，气血来源于五味，五味来源于食物，食物化生五味，五味是指饮食化生的精微之气，精微之气化生人体的卫气、营气、津液、血，体现了人体消化吸收功能的重要性。而消化吸收靠的是胃的受纳和脾的运化功能实现，因此，中医认识到胃纳脾运是中医消化吸收功能的核心。由于人体胃纳脾运，将物质转化为精微之气，转化为气血，气血和，阴阳和。因此说“脾胃是后天之本”，是“气血生化之源”。同时中医认为消化吸收不仅有脾胃参与，还有肝、心、肾的参与，这是中医认识消化吸收功能的整体思想。消化吸收，还与四季自然变化中的阴阳相关，这是中医认识消化吸收功能的自然属性。

1.2消化吸收的核心动力是胃纳脾运 胃受纳水谷，是脾运化的基础。作为六腑之一，胃是“传化物而不藏”，胃居阴，是指胃主动，由于胃由上自下运动，以促进谷气运动到小肠，“化物”分清泌浊，再到大肠为之传导。胃以通为用，以降为和。董建华教授指出[2]，降为胃的生理特点的集中体现，不降则滞，气逆则呕，这是胃的主要病机特点。

脾是五脏之一，运化、升清、统血、主四肢，合肌肉等诸多生理功能。全身脏腑经脉、筋骨肌肤、气血精液等物质的构成和功能的发挥，均依赖于脾胃化生的水谷精微的充养，因此主运化是脾的最重要的生理功能，也是人体其他脏腑功能的基础。脾运化水谷，运化精微。脾的证候特点就是脾失健运，脾气困呆，升降失司，脾胃虚弱。

在胃纳脾运的功能中，起主导作用的是脾的运化功能。只有脾运化，胃才能受纳，只有脾运化，才能将胃中精华物质吸收，只有脾运化，吸收的精华物质才能转化为气血。在脾运胃纳功能正常的情况下，五谷得以入胃，水谷精微得以输布，五脏得以濡养，经脉流畅，精神乃治。因此消化吸收的核心所在是脾胃纳运，其中脾之健运尤其重要。《证治汇补》云：“五脏之精华，悉运于脾。”著名中医学家，南京中医药大学江育仁教授提出[3]“脾健贵在运”，高度概括了脾胃的根本功能是运化。因此，脾胃病的治疗，助脾胃运化贯穿始终。

1.3脾胃的生理特性在消化吸收过程中的作用 除了脾运胃纳，脾胃本身的生理特性，对消化吸收功能起到辅助作用。中医认为脾属己土，脾喜燥恶湿，胃是戊土，胃喜润恶燥。燥湿相济，为脾胃纳运功能创造了运化的环境。脾为太阴脾，从足到腹，以上升为顺。足阳明胃经从头到足，以下行为主，胃气以降为和。脾为胃行气为三阴，胃为脾行气为三阳。升降相和，是脾胃纳运功能的枢机。升降相助，燥湿相济，脾运胃纳，相互为用，相互配合，共同完成对水谷的消化吸收。使得精微得输，津液得布，五脏六腑得养，四肢得壮。正如《素问·太阴阳明论》曰：“足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明故为胃行其津液。四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉”。《未刻本叶氏医案》云：“脾阳暴顿，不能点运水谷之湿带。脾主升，胃之降，升降之机得宜，湿滞自宣，中脘自爽。”脾宜升则健，胃宜降则和。脾升，升清，保障了气血的生成、输布、营养，使气血上荣颜面，内荣五脏，外荣四肢。胃降，降浊，降湿浊、食浊、水浊、热毒。脾胃升降也助利于肝肾心肺的功能。清代著名医家黄元御认为[4]，脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞，这样五脏功能正常。因此脾的运化，包括运化水谷，运化水湿，运化气机。当脾失健运，水谷不化，形成食积；水湿不化，形成湿聚；气机不运，则中焦气滞。气滞则胀，食积则早饱，湿聚化热则反酸烧心。而食积、湿聚、气滞又困遏脾胃，脾胃呆滞。再次说明了脾之健运在消化中的重要性。

1.4功能性消化不良的病机特点 功能性消化不良的病位在脾胃。《素问·太阴阳明论》曰：“阴受之则入五脏……入五脏则满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”在致病因素作用下，脾气呆滞，脾失健运，不能运化水谷而阻滞气机，则表现餐后饱胀、早饱感。日久胃气受累，胃气不能顺降，胃气壅滞，则表现上腹胀满，甚则胀痛。胃气上逆则嗳气，且嗳气后上腹胀满减轻。食滞气滞，郁而化热，或湿聚化热，则反酸，正如《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。病程日久，病机会有转化。太阴湿土得阳始运，脾不健运，阳气亏虚，津液不化，聚而成湿，寒湿内生；寒与热夹杂，出现餐后饱胀，上腹胀满，口干口苦，腹中畏寒，舌红苔黄腻。因此，功能性消化不良的基本病机是脾失健运，胃气壅滞，在此基础上，可以出现化热、生寒、湿聚等病机转化。病位在脾胃，与肝有关。病性是先实后虚，形成虚实夹杂。病理因素有气滞、湿阻、食滞。田德禄教授认为[5]，功能性消化不良的核心病机是胃气壅滞，病理因素有食滞、湿阻、热郁、血瘀。但从临床所见，由于当今生活水平和方式变化，长期熬夜，药物泛滥，甚至不当液体的输注，都导致药物损伤脾胃，损伤脾气甚至脾阳亏虚多见，因此功能性消化不良的病机是脾不健运，甚则脾气亏虚，合并胃气壅滞。

2 病案举例

病例1 患者李某，女，50岁。2020年4月30日就诊。以上腹胀痛，饭后胀满2年，有早饱感，得嗳气则舒，无反酸、烧心，无口苦，大便质稀，1次/d，舌淡红，苔薄黄，脉缓。2020年4月20日胃镜检查正常。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痛。辨证为脾不健运。治以健脾助运。方选异功散合香苏散加减。方药：党参15 g，炒白术15 g，茯苓10 g，陈皮15 g，苏梗15 g，香附10 g，川芎10 g，内金15 g，郁金15 g，元胡15 g。7副免煎颗粒,1剂/d,分早晚饭前服。7副服后述，上腹胀痛消失，有食欲，身体感觉如常人。

按语：患者以上腹疼痛，饭后胀满，早饱为主症，且胃镜检查正常，西医诊断为功能性消化不良。中医诊断为胃痛。饭后胀满为脾不建运；上腹胀痛，得嗳气则舒，为胃气壅滞；大便质稀，1次/d，为脾不运化水谷。病机特点是脾不健运，胃气壅滞，病理因素以气滞为主。治法健脾理气，用异功散合香苏散加减。党参、白术、茯苓健脾助运；陈皮、苏梗、香附理气和胃；郁金、元胡疏肝理气；鸡内金消食理气。全方以助脾运化为主，病理因素主要是气滞，故理气药即从调理脾胃升降入手，还兼顾肝的调理气机的功能，体现健脾助运，理气、消积。在病人问诊中，仔细问及是否有口苦，口苦在早上还是傍晚，来判断有无化热，病变是以脾胃为主，还是以肝胆为主。通过问及大便质稀是否通畅来判断是否脾虚，还是肠腑气滞。全面细致的辨证，是迅速达到疗效的根本。

病例2 患者秦某，男，19岁。2020年4月16日就诊。以“饭后上腹不适，伴上腹部烧灼6个月”为主诉。不欲饮食，精神不佳，舌淡，苔薄白，脉右细。上消化道造影提示未见异常。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：痞满。证属脾虚不运。治法健脾助运。用异功散合香苏散加减。方药：党参30 g，炒白术15 g，茯苓10 g，陈皮15 g，法半夏10 g，竹茹15 g，苏梗15 g，香附10 g，鸡内金15 g，郁金15 g，元胡15 g，白扁豆15 g，乌贼骨15 g，煅瓦楞15 g(先煎)。7剂，水煎250 毫升，1剂/d,分早晚饭前服。服7副后，精神明显好转，饭后上腹不适感消失。

按语：患者以上腹不适、上腹烧心为主症，伴精神不佳，舌淡，苔白，脉右细。从舌淡，脉细得知脾气亏虚，脾气虚，脾不健运，胃气壅滞，故上腹胀满；脾不运化水湿，则苔白；湿郁化热，则上腹烧心。方以异功散合香苏散加味，在异功散中党参量为30 g，加白扁豆15 g，加强健脾益气，助运化；陈皮配以苏梗、香附组成香苏散，以理气和胃，中焦气机舒畅，助脾升胃降；元胡、郁金疏肝理气；陈皮配以法半夏、竹茹以降胃气，化湿邪；鸡内金消食和胃；乌贼骨15 g，有通络、活血、止痛、制酸效果，这两味药在理气的协助下，能够降胃气。全方体现健脾助运，理气、消积、化湿。脾胃病人往往虚实夹杂，脾虚难以承受过猛的药物，因此用药一定要和缓为宗，否则作用猛烈的理气药伤脾，服后出现大便稀。理气药苏梗理气解郁之性平和，尤其适合于脾虚胃气郁滞。陈皮力缓，温和不俊，质清上浮，不选用枳实、青皮力猛沉降下行理气药。

3 讨论

功能性消化不良是临床常见疾病，以早饱感、餐后饱胀不适、上腹胀痛、上腹烧心为主要症状。病属中医“痞满”“胃痛”。基本病机为脾不健运，胃气壅滞。治以健脾助运，理气和胃，方以异功散合香苏散加减。

异功散出自钱乙《小儿药证直诀》，此方是在《太平惠民和剂局方》的四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)的基础上，加用陈皮而成。四君子汤载于《太平惠民和剂局方》，仅有四味药组成，即人参、白术、茯苓和甘草，其中人参可用党参代替，具有益气健脾、助脾运化的功效，是一个即有效又经济的补气方剂。陈皮能降胃气，消胃肠滞气，理气助运。异功散温和健脾，不燥不热，补而不滞。该方主治脾不健运，脾气困遏，是调理脾胃的基本方。《古今名医方论》载：“参、术、苓、草，甘温益胃，有健运之功，具冲和之德，故为君子。”若和二陈，则补中微有消导之意。由于异功散性平和，多用于小儿厌食症，小儿疳证中。在成人消化不良疾病中，未引起重视。有研究显示，异功散可明显提高脾气虚证慢性病贫血患者血红蛋白水平，改善脾气虚的症状，缓解贫血患者相关表现[6]，而方中每个药物对胃肠都有调节作用。钟子劭等研究四君子汤整个方子的作用，全方对通过舒缓胃平滑肌高张力而间接促进胃肠动力，而这个过程是通过调节CaM—MLCK通路对脾虚证胃肠动力紊乱进行纠正[7]。

陈皮具有理气和胃、燥湿化痰的作用。理气是理胃气，使胃气和降。对于陈皮，《医家四要》曰:“主痰饮瘕癥，且理气家诸病。入肝脾气方。”[8]《要药分剂》曰：“主调中快膈，导滞消痰，利水止呕破癥瘕痃癖，除膀胱留热，宣通五脏，统治百病，皆取其理气燥湿之功。入肺肝脾胃四经，为宣通疏利之品。”[9]现代药理研究，陈皮对胃肠道平滑肌的作用，主要是通过直接抑制肠管平滑肌，起到解痉作用。

陈皮、紫苏、香附、甘草组成“香苏散”，此方出自《太平惠民和剂局方》，由于紫苏具有解表散寒作用，因此最初方子是“治四时瘟疫、伤寒”[10]。将紫苏改用苏梗，与香附相佐，既能和胃，又能疏肝，行气降气，和胃消胀，治疗胃气壅滞，调理脾运胃纳，使大肠传导功能增强，排气增加，大便畅通。《医家四要》曰：“香苏饮内草陈皮，诸凡气滞总相宜。”[8]脾胃名家董建华院士称之为理气之总方。在治疗功能性消化不良时，去掉香苏散中炙甘草，防其甘温郁滞。在临床中，体会到苏梗与香附的剂量也值得注意，两药的剂量不同，可以改善不同的症状，比如患者合并大便不畅，3～4天大便一次，质软，剂量为苏梗15克，香附15克；以气滞作痛，气郁化火，舌红苔薄黄，口干时，两药剂量为苏梗10克，香附15克为宜；以胃脘胀满，嗳气得舒时，无化热之征，剂量为苏梗15克、香附10克。香苏散全方不寒不热，不腻不燥。