承气清胰汤辅助治疗急性胰腺炎(腑实热结型)患者的效果及其对炎症因子和免疫功能指标的影响

王永胜 郑五州

(郑州市第六人民医院，河南 郑州 450000)

急性胰腺炎是由多种原因激活胰酶后，胰腺腺体自发性消化的“化学性”炎性反应，是临床常见的急腹症，若不及时予以合理的治疗，可能诱发胰腺出血坏死，甚至感染，影响预后[1-2]。目前对于急性胰腺炎多采用保守治疗，乌司他丁联合生长抑素因能稳定溶酶体膜、清除自由基等作用成为治疗该疾病的主要方案，但对机体炎症水平改善效果较为缓慢[3]。在中医理论中，胰腺炎属“腹痛”“胰瘅”等范畴，饮食不节、外邪侵体所致气机运行不畅、脾胃运化失常，腑气不通，故治疗应以通里攻下、清热利湿为主[4]。承气清胰汤是由白芍、柴胡、黄芩、黄连等诸味中药配伍而成，可涤荡胃肠积滞，或许用于腑实热结型急性胰腺炎患者中有效，基于此，本研究将探讨承气清胰汤辅助治疗腑实热结型急性胰腺炎患者的效果及其对炎症因子和免疫功能指标的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经患者及家属同意且医院伦理委员会批准将我院2017年9月至2019年9月期间115例腑实热结型急性胰腺炎患者分组，按照随机数字表法分为对照组(57例)和治疗组(58例)。对照组女30例，男27例；年龄30～55岁，平均年龄(45.54±1.20)岁；发病至入院就诊时间2～24h，平均(15.44±1.26)h；急性生理和慢性健康状况评分(APACHE-Ⅱ)(12.36±1.36)分。治疗组女28例，男30例；年龄31～56岁，平均年龄(46.61±1.28)岁；发病至入院就诊时间3～26h，平均(16.25±1.21)h；APACHE-Ⅱ评分(12.41±1.39)分。上述资料两组对比无统计学差异(p>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准 参照《急性胰腺炎诊治指南》[5]中关于急性胰腺炎的诊断标准且经实验室检查确诊：①急性发作上腹部疼痛、持续时间长且部分放射至腰背部；②血清淀粉酶或脂肪酶水平超过正常范围3倍。

1.2.2中医诊断标准 参照《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见》中腑实热结证型的诊断标准[6]，以脘腹坚满，痞胀疼痛拒按、大便燥结为主症；日晡潮热身，热烦躁为次症；舌红苔黄厚腻或燥，脉洪大或滑数。

1.3纳入标准 ①符合中西医关于急性胰腺炎诊断标准，且为腑实热结型；②均为急性起病；③发病至入院时间在48h以内者；④既往无急性胰腺炎发生病史；⑤年龄30～60岁；⑥APACHE-Ⅱ评分9～15分；⑦CT检查严重程度分级为B、C级。

1.4排除标准 ①慢性胰腺炎急性发作者；②其他因素导致肠麻痹者；③继发性胰腺炎者；④合并胃肠道功能障碍；⑤对本研究药物过敏者。

1.5剔除、脱落标准 ①研究过程中出现病情急剧恶化者；②依从性差，不按要求服药，无法判定疗效者；③研究过程中患者自行退出。

本研究无剔除、脱落病例，最终115例患者数据计入研究统计学分析。

1.6方法 两组患者均接受常规基础治疗：禁食、胃肠减压，予以维持水电解质平衡、营养支持等治疗。对照组予以乌司他丁联合生长抑素治疗：静脉输注5IU乌司他丁(广东天普生化医药公司；国药准字H19990132；2.5IU/支)+5%葡萄糖注射液250ml，生长抑素(瑞士雪兰诺有限公司；批准文号：H20020125；3mg/支)3mg释后以4mL/L持续静脉泵入。每天一次，连续治疗14天。

治疗组在对照组基础上增加承气清胰汤治疗。组方：白芍30 g，枳实20 g，厚朴20 g，赤芍15 g，延胡索、柴胡、芒硝、半夏、黄芩、黄连、生大黄(后下)、生甘草各10 g，干姜6 g。随症加减，热盛者加30 g生石膏、金银花，6 g竹叶；呕吐甚者加代赭石30 g，旋覆花、竹茹各10 g；腹胀甚者加大腹皮15 g，木香6 g，以水浓煎300ml，分两次口服，不能口服者经胃管注入，连续治疗14天。

1.7观察指标 ①治疗效果：治疗14天后从症状、体征、实验室指标(血、尿淀粉酶)评价疗效。②炎症因子水平：治疗前后抽取清晨静脉血2ml采用自动生化分析仪(型号：深圳迈瑞 BS-480型)以酶联免疫吸附法测量血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、内毒素。③免疫功能：治疗前后抽取清晨静脉血2ml采用放射免疫分析法CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.8疗效评价标准 参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[7]中疾病疗效判定标准，其中症状、体征消失,血、尿淀粉酶恢复正常为显效；症状、体征明显好转,血、尿淀粉酶改善为有效；症状、体征无好转,血、尿淀粉酶为改善为无效。

2 结果

2.1治疗效果 治疗组治疗效果优于对照组(p<0.05)，见表1。

表1 治疗效果对比[n(%)]

2.2炎症因子水平 治疗组治疗后TNF-α、hs-CRP、IL-6及内毒素水平较对照组低(p<0.05)，见表2。

表2 炎症因子水平对比

2.3免疫功能 治疗组治疗后CD4+及CD4+/CD8+水平较对照组高，CD8+水平较对照组低(p<0.05)，见表3。

表3 免疫功能对比

2.4不良反应对比 治疗期间，治疗组出现2例腹痛腹泻，1例恶心呕吐，发生率为5.17%；对照组出现2例腹痛腹泻，2例恶心呕吐，发生率为7.02%(χ2=0.171，p>0.05)。

3 讨论

急性胰腺炎是以突发持续性上腹部疼痛、恶心呕吐等临床表现的急腹症，由胰酶自身消化，炎性反应递质“瀑布式”级联反应，胰腺血液循环障碍等诸多因素所致[8]。西医主要以抑制胰腺分泌，维持内环境稳定等治疗，乌司他丁和生长抑素可抑制胰蛋白酶，稳定溶酶体膜成为治疗该疾病的主要药物，但对抑制炎性递质释放的作用较为缓慢，疾病进一步发展易导致肠道内细菌移位，破坏机体免疫功能[9-10]。近年来，中医治疗该疾病有不同的见解。中医认为腑实热结证之急性胰腺炎，多由饮食、情志等导致脾胃运化失常，脏腑气机逆乱，热蕴结中焦，升降失司，气机不通，湿热阻滞中焦，血热搏结等。因此，根据“六腑以通为用”的理论，应以通里攻下、清热利湿为治则。

承气清胰汤中白芍为君，可养血止痛、酸甘解痉；柴胡、黄芩、黄连可调畅气机，清热燥湿；赤芍缓急并可去恶血；延胡索理气活血为血中之气药；枳实、厚朴可荡涤肠胃；干姜则通腹泄肠；生大黄、芒硝导滞下行、推陈出新；生甘草调和诸药，全方配伍达疏肝理气、活血化瘀、通里攻下之功效。现代药理学中[11]，白芍有效成分白芍总苷可抑制炎性因子释放，同时可双向调节免疫功能，此外还兼具解痉的作用；柴胡、黄芩、黄连可见降低毛细血管通透性，抑制炎性反应递质释放；枳实、厚朴能松弛血管平滑肌，抑制血小板聚集；全方可达清除肠道生物屏障，抑制炎性因子释放，抑制肠道细菌异位的作用。

本研究中，治疗组治疗效果优于对照组，说明承气清胰汤辅助治疗腑实热结型急性胰腺炎患者效果显著。承气清胰汤中白芍酸甘解痉；黄芩清热泻火，柴胡主散少阳之邪，二者一清一散，升阳达表、疏肝利胆；枳实、厚朴荡涤肠胃；芒硝、生大黄导滞下行；诸味药通里攻下，促使肠内细菌和毒素排出体外，同时配合乌司他丁、生长抑素稳定溶酶体膜，抑制胰蛋白酶产生协同效应，以提高治疗效果。另外，本研究中，两组不良反应对比差异无统计学意义，说明承气清胰汤辅助治疗腑实热结型急性胰腺炎患者药物不良反应较少，与罗新军等[12]研究相符，支持本研究。

急性胰腺炎其发病机制尚未形成统一意见，但普遍认为其由各种原因激活体内胰腺酶水平，引起组织消化所致，随着胰酶的激活，胰腺组织出现炎症反应，大量炎性因子聚集导致胰腺微循环发生障碍，进而加重疾病[13]。TNF-α、hs-CRP、IL-6及内毒素是参与急性胰腺炎疾病进展的相关因子。本研究中，治疗组治疗后TNF-α、hs-CRP、IL-6及内毒素水平较对照组低，说明承气清胰汤辅助治疗腑实热结型急性胰腺炎患者可改善其炎症水平。承气清胰汤中柴胡、黄芩升举阳气，调畅气机，其中柴胡有效成分柴胡皂苷可通过降低毛细血管通透性，抑制炎性递质游走[14]；黄芩则参与花生四烯代谢过程，抑制炎性因子生成，同时减轻胰腺细胞自噬[15]；大黄攻积荡陈抑制制胰腺分泌，保护肠道黏膜机械性屏障[16]，进而减少内毒素移位。

在急性胰腺炎患者中，免疫细胞随着疾病发展会迁移至炎症部位，借助趋化因子释放促炎因子，加重炎性反应；同时急性胰腺炎患者多存在肠粘膜屏障功能损害，进而出现肠内细菌易位，导致机体免疫功能进一步减低，从而形成恶性循环[17]，为此，改善机体免疫功能具有重要意义。本研究中，治疗组治疗后CD4+及CD4+/CD8+水平较对照组高，CD8+水平较对照组低，说明承气清胰汤辅助治疗腑实热结型急性胰腺炎患者可改善其免疫功能。承气清胰汤中君药白芍养血柔肝，具有双向调节免疫功能的作用[18]；枳实、厚朴破气消积，消积除满可调节平滑肌收缩，保护肠道黏膜屏障[19]；柴胡放松痉挛的胆道括约肌张力，减少细菌移位，进而维持肠道内环境稳定，以改善机体免疫功能[20]。

综上所述，承气清胰汤辅助治疗腑实热结型急性胰腺炎患者可通过改善炎性水平，改善机体免疫功能，提高治疗效果且不良反应较少。