折顶回旋整复联合黄油纱外敷治疗儿童桡骨远端背靠背骨折临床研究*

周建华 胡锐明 吴祖亮

(广州中医药大学顺德医院，广东 顺德 528300)

儿童桡骨远端骨折是临床上常见的骨折类型之一，首选保守治疗是目前临床上认可的。但对于复杂、不能一次手法复位成功的病例，多次手法复位夹板固定造成肢体重度肿胀，甚至出现严重并发症，如缺血性肌挛缩、筋膜间室综合征等，是临床医护人员所面临的棘手问题。作者自 2012年7月——2018年6月 ,应用折顶或回旋为主的整复手法联合黄油纱外敷夹板固定治疗儿童桡骨远端背靠背骨折30例 ,收到满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1临床资料 回顾分析广州中医药大学顺德医院2012年7月——2018年6月因外伤致桡骨远端背靠背骨折采用折顶回旋整复黄油纱外敷夹板外固定患儿30例(治疗组)，选取同期30例采用折顶回旋整复夹板外固定的患儿(对照组)相比较。如表1所示，治疗组中男性27例，女性3例；年龄5～17岁，平均(10.67±0.58)岁；伤后至就诊平均时间为(9.53±2.72)小时。对照组男性25例，女性5例；年龄6～17岁，平均(11.07±0.55)岁；伤后至就诊平均时间为13.80±3.57小时。全部病例均为闭合性骨折。X线片检查确认均为桡骨远端背靠背骨折。

表1 两组患者术前情况比较

1.2纳入标准及排除标准 纳入标准：①年龄小于18岁；②腕关节肿胀疼痛、功能障碍，X线片检查确诊桡骨远端背靠背骨折。排除标准：①开放性骨折；②病理性骨折；③随访资料不全者。

2 治疗方法

2.1复位方法 局部浸润麻醉或不用麻醉(右侧为例)，患儿平卧治疗床上，使肩关节保持外展60°-90°，同时肘关节屈曲约90°，前臂旋前位，掌心向下。整复时，两助手分别握持患肢肘部及腕部，术者站立于患侧，在无牵引或轻度牵引状态下，术者两手分别握持骨折远、近端，拇指按压骨折远、近端背侧使骨折端掌侧成角，待术者感觉骨折远、近端背侧皮质相遇时，适当加大掌侧成角后骤然向背侧反折。与此同时，术者嘱咐两助手将前臂进行牵引使骨折复位。上述手法不能使骨折复位或骨折短缩严重的患者,改用回旋整复手法。患者体位及助手、术者位置不变，在无牵引或轻度牵引状态下，术者左手握桡骨近折端向掌尺侧端挤 ,同时右手握桡骨远折端向桡背侧挤按，围绕近折端回旋，同时术者提醒两助手顺势牵引，使骨折复位。最后予以适当常规整复、理筋等手法。合并尺骨远端骨折者,桡骨骨折复位后 ,尺骨往往也随之复位。

2.2夹板固定 对照组：助手维持复位，术者用绷带在患者前臂叠瓦式松松缠绕1层 ,棉花压垫分别放置于近折端掌侧及远折端背侧，取4块杉树皮夹板固定。

治疗组：助手维持复位，术者先用一层大小合适黄油纱布(粤药制字Z20070516，广州中医药大学顺德医院制剂室生产)缠绕桡骨远端一圈，再用绷带在患者前臂叠瓦式松松缠绕1层进行夹板固定(图1)。

图1 蔡某，10岁，跌倒致左桡骨远端背靠背骨折 a.助手维持复位，用一层大小合适黄油纱布缠绕桡骨远端一圈 b.用绷带在患者前臂以叠瓦式松松缠绕1层，避免夹板刺激皮肤 c.杉树皮夹板固定

2.3注意事项及功能锻炼 手法整复夹板固定术后每3～4天进行夹板调整(治疗组在此基础上进行黄油纱更换)，测量并记录前臂骨折端处周径。固定术后第1 d、4 d、7 d、14 d、21 d-30 d 行腕关节正侧位片观察，并对X光片检查结果进行分析，根据检查结果适当调整夹板及棉花压垫位置。夹板固定期间注意观察局部血液循环及肿胀情况，预防筋膜间隙综合征及缺血性肌挛缩。

术后当天即要求患者每日患手行握拳及张开锻炼，每日500次以上，禁止腕关节屈伸、旋转活动。固定3周～4周后，行X线检查见骨痂生长，并且骨折端达到临床愈合标准即可拆除夹板，逐步行前臂旋转、腕关节屈伸锻炼。

2.4观察指标 全部患儿定期回院随访，随访观察项目: 消肿效果、腕关节功能评价及治疗过程中出现的严重并发症。

3 治疗结果

所有病例经手法整复夹板固定均能获得成功，术后行X线检查示骨折端解剖复位或近解剖复位。全部患儿都得到了随访，末次随访均达到骨性愈合的标准。治疗组随访时间为2.1～7.1个月，平均3.8个月；对照组随访时间：1.9～6.2个月，平均4.3个月。所有病例局部皮肤无出现皮疹症状，无出现张力性水泡、缺血性肌挛缩、筋膜间室综合征、医源性神经血管损伤等严重并发症。

参照《中药新药临床研究指导原则》[1]，以消肿程度及天数为指标判断消肿效果。显效：肿胀肢体周径前后差值≥0.9 cm，消肿时间≤3 d。有效：肿胀肢体周径前后差值0.4 cm～0.8 cm，消肿时间≥6 d。无效：肿胀肢体周径前后差值≤0.2 cm，消肿时间≥6 d。评价结果见表2：治疗组：显效12例，有效16例，无效2例；对照组：显效6例，有效19例，无效5例。

表2 桡骨远端背靠背骨折黄油纱外敷肿胀消除疗效评价*(n)

参照Moed等[2]功能评价标准：优，骨折愈合并且前臂旋转功能大于正常的90%；良，骨折愈合并且前臂旋转功能大于正常的80%；中，骨折愈合并且前臂旋转功能大于正常的60%；差，骨折不愈合或前臂的旋转功能小于正常的60%。随访结果见表3：治疗组优25例，良4例，中1例；对照组优18例，良9例，中3例。

表3 桡骨远端背靠背骨折黄油纱外敷功能评价*(n)

4 讨论

4.1黄油纱 《医宗金鉴·正骨心法要旨》记载：“跌打损伤，瘀血凝滞，肿硬筋转。”桡骨远端骨折属于祖国传统医学中的“骨折”范畴，骨折损伤气血, 血不循经，溢于脉外，积于皮下,气血运行失常,瘀积不散为肿为痛。多次手法复位后前臂软组织损伤进一步加重，夹板固定，外力作用于前臂，阻碍局部循环，局部肿胀程度愈加严重，甚至引起严重并发症，如缺血性肌挛缩、筋膜间室综合征等。手法复位夹板固定术后早期治疗的关键在于快速改善局部血循环，消除肿胀。根据“血不活则瘀不去,瘀不去则骨不能接”的特点，治宜活血化瘀,消肿止痛。黄油纱为广州中医药大学顺德医院院内制剂，主要由黄芩、黄柏、大黄、骨碎补、续断、地榆、自然铜、紫草、栀子等药物组成。方中地榆、紫草、黄芩、大黄善于止血，栀子调畅气机，大黄又能行血以助消肿，诸药合用，共奏活血化瘀，消肿止痛，清热解毒之效。现代临床药理研究表明黄油纱组成药物中含有大量抗炎消肿药物[3-10]，抑制炎症反应，达到消肿止痛功效。地榆、大黄既能止血，又能行血，改善微循环[11-12]。紫草有止血功效[13]，又能抗炎消肿止痛[14]。本研究中桡骨远端背靠背骨折经黄油纱外敷后肿胀消除有效率达93.3%，与刘艳仙研究效果相当[15]，明显优于对照组，有统计学差异。

儿童皮肤娇嫩，对外界刺激敏感，容易出现瘙痒、皮疹等过敏症状。黄油纱使用方便，作用温和，对皮肤刺激少，患儿及家属乐于接受。本研究中全部病例无因皮肤瘙痒情况在治疗过程中终止黄油纱外敷治疗，所有病例无出现皮疹症状。

4.2整复手法 儿童桡骨远端背靠背骨折主要由扭转应力及成角应力造成。根据X线片表现可将骨折分为两型[16]。Ⅰ型骨折: 横断型骨折 ,骨折端可向掌侧成角 ,远折端向背侧移位甚至重叠短缩,下尺桡关节无分离。Ⅱ型骨折:斜形螺旋骨折 ,骨折端旋转移位，下尺桡关节无分离。创伤解剖发现儿童“背靠背”桡骨远端骨折其桡侧及背侧的骨膜常常保持连续，没有完全断裂[17]，牵抖或牵引按压常规整复手法使桡骨背侧及桡侧的骨膜更紧张，导致骨折复位失败。折顶回旋整复手法符合“逆损伤复位”[18]原则，容易获得复位成功[19-20]。对于Ⅱ型骨折或骨折重叠严重(重叠长度大于1cm)的骨折，首先应用回旋为主整复手法。I型骨折(重叠长度小于1cm)，首先使用折顶手法，加大掌侧成角角度，骤然牵引以及提按等手法进行复位。

综上所述 , 折顶回旋手法整复联合黄油纱外敷夹板固定治疗儿童桡骨远端背靠背骨折具有良好消肿效果，且功能恢复优良，治疗费用低，局部皮肤过敏反应等并发症少，易于被患者及家属接受，值得临床推广。