吕志平教授论治乙型肝炎后肝硬化学术经验探讨*

黄少慧 黄梓健 孙海涛 高磊 张国华 安海燕 庞杰 贺松其,*

(1.南方医科大学中医药学院，广东 广州510515；2.南方医科大学中西医结合医院，广东 广州 510315)

吕志平(1956-)，男，南方医科大学中医药学院/附属中西医结合医院教授、主任医师、博士生导师。国家级中医教学名师，全国名老中医传承工作室专家，第五批、第六批全国老中医药传承工作指导老师，广东省名中医。从事中医教学、临床、科研工作40年，擅长应用中医理论及治疗方法防治慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化、肝癌、脂肪肝、胆囊炎及胆石症等肝胆疾病，临床经验丰富，诊疗思路独特，创新性提出：①肝胆病属于肝脾同病而以肝郁脾虚为主，治疗当注重疏肝理气、健脾补虚、扶土抑木。②岭南肝病，多湿多瘀，当分期分证、审因论治。③肝炎后肝纤维化的病机关键是肝郁脾虚、湿热内阻挟瘀毒，提出隐证型(慢性乙型肝炎病例中部分患者临床症状隐匿,没有明显的证候可以作为辨证的依据,称之为“隐证型”慢性乙型肝炎[1])患者同样存在治疗必要性。④对慢性乙肝的防治提出了执简驭繁，以内外辨病因，以虚实分证型，宏观微观结合，多法联用求治疗的新观点。研制的保肝宁、养肝降酶丸、熊胆清肝胶囊、熊胆利胆胶囊等院内制剂，取得较好疗效[2]。笔者师从吕志平教授临证，现将其辨治乙型肝炎后肝硬化的学术经验总结如下。

1 病因病机责之于湿热毒邪瘀阻、肝郁脾虚

吕教授探讨病因病机常将中医学与现代医学结合起来，衷中参西，师古而不泥古。乙肝是由乙肝病毒(HBV)感染肝脏引起的肝细胞坏死和炎症，传播方式有血液传播、母婴传播、性传播，其中以血液传播为主[3]。据世界卫生组织报道,全球约20亿人曾感染HBV,其中2.4亿人为慢性HBV感染者[4],每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌(HCC)[5]，严重威胁人类的生命健康。中医学认为慢性乙型肝炎由湿热疫毒之邪内侵[6-7]，而疫毒(又称为疠气)通常具有“专入某脏腑某经络，专发为某病(《瘟疫论》)”的特性[8]。鉴于中西医理论，吕教授常将乙肝病毒视为一种入血分的疫毒。慢性乙型肝炎到乙型肝炎肝硬化的演变过程中存在肝脏微循环和外周循环的障碍、血液流变学的指标异常及肝细胞的纤维化[9]。吕教授将现代病理生理之微循环理论与中医理论相结合[10]，认为此病变过程为疫毒入血分与血抟搏，进而形成瘀血。可见乙肝病毒是一种具有“留连于肝、入血致瘀”特性的湿热疫毒。

乙型肝炎后肝硬化病势较缓，病程迁延，致病之因虽与六淫外侵、七情内伤、酒食无度、劳欲不节等有关，但其主要原因当责之于感受湿热疫毒之邪[11]。湿热疫毒留连于肝，则肝失疏泄而气机不畅，以致胆汁不泄，情志不舒，壅遏脾土。土壅木郁，则肝脾俱损。湿热疫毒入于血分，与血抟结，则血瘀而不行，壅塞脉道，以致血瘀而气滞，加重气机不畅。乙型肝炎后肝硬化大多因乙型肝炎迁延不愈转变而成，故在肝硬化形成之前肝气已失疏泄，脾胃之气已有所损伤，脾土更易为邪湿所困。脾失健运则化源匮乏，四肢百骸失于濡养。脾胃为气机升降的枢纽，枢机不利则清阳不升，水谷精微无以四布，浊阴不降，水湿痰浊不得排出，清浊相干，日久结为积聚。水湿痰浊日久不去，与瘀血互结，变化而成癥瘕[12]。毒瘀蚀精耗血，停水留湿，使得虚者更虚，实者更实，化热生寒，变证丛生。可见乙型肝炎后肝硬化病变过程不离肝脾，肝郁脾虚为其基本病机，瘀血既为病理产物，又是该病的病因[13]。

2 病理演变过程为肝病传脾、肝脾同病、虚实夹杂

吕教授认为乙型肝炎后肝硬化有其特殊的病因病机，那么亦有其特殊的病变过程，只有把握该病的病变规律和转归，抓住不同阶段的主要矛盾，才能有的放矢的治疗[14]。吕教授将乙型肝炎后肝硬化病变过程可概括为“肝脾同病，虚者愈虚，实者愈实”。“肝脾同病”在这里是指乙型肝炎后肝硬化的病变过程不离肝脾，由基本病机肝郁脾虚所决定。“虚者愈虚”是指此病变过程中由脾胃气虚逐渐发展为脾胃之气衰败而一身之气皆衰的过程；“实者愈实”是指此病变过程中病理产物不断增加，最终出现水饮内停、症瘕积聚。湿热毒邪瘀阻的病因便是造成“虚者愈虚，实者愈实”的关键。

根据病情演变的不同阶段，一般可将乙型肝炎后肝硬化分为早、中、晚三个时期[15]。早期湿热留连于肝胆，湿邪困阻脾胃，脾气虽受损，但亦不甚虚，邪气入血时间不长，瘀血不重，故湿热困阻、脾虚肝郁为该阶段的主要矛盾。中期发展至脾气虚损，运化失常，水湿不化；又疫毒入血分，与血抟结，渐成瘀血，阻遏经脉，故此阶段以水湿内停、瘀血阻络为主。病情迁延日久，脾土渐损，到了晚期则脾土衰败，正气虚耗，痰浊不行，瘀血与痰浊互结，而形成癥瘕积聚。故晚期则以脾土衰败、癥瘕积聚为主。值得说明的是乙型肝炎后肝硬化病情复杂，早、中、晚三个时期未必界限分明，临床症状往往相互兼夹，同时出现。

3 治疗肝胆病首重疏肝、健脾、调气机

吕志平教授基于肝与人体全身气机最为密切的理论基础，创新性提出“肝主疏泄，为气机之中枢，位于中焦，调肝可安五脏”的学术观点。朱丹溪在《格致余论》中提出：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。”是指肝具有维持全身气机通畅的作用[16]。肝使全身气机通而不滞，散而不郁，故为气机之中枢。人体气血之运行、津液输布、脾胃升降、胆汁排泄、肺气肃降等机能与肝调畅气机关系密切。简而言之，肝气的疏泄作用，调畅全身气机，使脏腑经络之气的运行通畅无阻。故肝气条达，关乎脏腑调和，气血津液运行输布，水谷纳化与排泄。

中医“肝”的本体和现代解剖学的肝脏基本一致，从部位上看属于中焦，我们可以从古籍中找到佐证，如“肝，干也……干，胁也……胁，两旁也”(《释名》)，“肝独有两叶”(《难经·四十一难》)，“隔膜之下有肝,隔膜下有胃,其左有脾,与胃同膜”(《医贯》)，“中焦在胃中脘,以包肝裹胃也”(《难经正义》)等。吕教授认为肝属于中焦的意义不仅在于其本体的位置，更重要的是临床上与脾胃密切关系。临床常见“肝脾同病”“肝病传脾”，以“肝脾同治”为要。

《难经·七十七难》云：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪。”此句提示医者，在临床上治疗肝脏病，应同时调理脾胃，使脾气充实旺盛不受肝脏邪气的侵犯。可见肝病要先“实脾”的原因，在于预防肝脏之邪传之于脾，也说明肝病及脾的传变是一个过程，存在病变的先后性。吕志平教授借鉴此宝贵理论，结合自己的临床经验，提出了“肝胆病属于肝脾同病而以肝郁脾虚为主”的经验学说。肝胆发病的同时，常伴有脾胃的失调，表现为“肝脾同病”，其中肝郁脾虚证最为多见，故治疗注重疏肝健脾、扶土抑木。

4 疏肝利胆治其标，益气健脾固其本，解毒化瘀贯穿治疗全程

乙型肝炎后肝硬化的病因病机与病变过程决定了该病的治疗原则。湿热疫毒留连于肝，造成肝郁脾虚、肝脾同病；入血致瘀，迁延不愈，瘀血与水饮丛生；正气愈虚，邪气愈实，癥瘕积聚渐成。故乙型肝炎后肝硬化治疗原则以疏肝利胆治其标，益气健脾固其本，解毒化瘀贯穿治疗全程。因不同阶段的临床表现不同，采取的治法各有所偏重。

4.1早期治以疏肝健脾、清热利湿解毒为主 乙型肝炎后肝硬化早期以脾虚肝郁、湿热困阻为主，临床常见全身皮肤及白睛黄染，乏力纳差、腹胀便溏，胸胁胀满、隐痛不舒，口干口苦，舌淡红，苔黄腻。故治以疏肝健脾，清热利湿解毒。吕教授常用柴胡、佛手、白芍、延胡索、香附、茵陈、栀子、板蓝根、蒲公英、茯苓、薏苡仁、白背叶根、白术、甘草等药物。柴胡、佛手、香附、白芍、甘草，疏肝解郁、理气通络；在肝硬化发展过程中，常表现为湿热的病理变化，且湿热之邪缠绵难解，阻碍气机运行，湿热蕴久，炼液为痰，导致痰热瘀血互结，是肝纤维化病症胶结难解的主要原因，所以在治疗过程中，可配茵陈、栀子、板蓝根、蒲公英、茯苓、薏苡仁、白背叶根、白术等药物，清热除湿解毒。

4.2中期治以利水消肿、活血化瘀 中期以水湿内停、瘀血阻络为主，临床常见肝区疼痛，痛处固定不移，腹部胀满，下肢浮肿，肝脾肿大，乏力，纳呆，面色晦黯，两目干涩，舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉弦细。故治以利水消肿，活血化瘀。吕教授常用的药有鳖甲、丹参、桃仁、莪术、牡丹皮、赤芍等。治疗时，吕教授重用丹参、桃仁活血化瘀,辅以丹皮、赤芍、莪术等药物，祛瘀生新,改善血液循环，促进炎症病灶的消退及增生性病变的软化和吸收,改善机体免疫功能。对胁下已成痞块,且质地较硬者,仅用活血化瘀之品难以奏效,在活血化痪同时配伍软坚散结之品,依据“坚者削之”“结者散之”的原则,治宜渐消缓散。所以，吕教授常配以醋炙鳖甲软坚散结,对癥瘕痞块的软缩有一定作用,同时增强活血化痕之品的功效。

4.3晚期治以益气扶正为主、兼软肝消癥 常表现为食水难进，面色黧黑，肌肤甲错，双目失神，腹大如臌，可见形寒肢冷、泄利不止、面浮身肿，亦或见躁扰不安、五心烦热、口唇干裂、舌燥津枯、欲漱不欲饮等一派邪实正衰之像，并伴随有鼻衄、齿衄、肝掌、蜘蛛痣、腹壁脉络曲张等临床表现。吕教授常用药物有黄芪、生晒参、山药、白术、太子参、生地、杜仲、菟丝子、泽兰、鳖甲、龟甲、穿山甲、桃仁、莪术等。此期在活血化瘀、软肝消癥的基础上，配伍黄芪、生晒参、山药、白术、太子参、生地等益气扶正药物，一则益气健脾，扶助正气，以治病本；二则充实脾气，以防“土虚木贼”，确保脾胃收纳与运化无碍。脾胃健运可培土资源，充养先天，顾护后天，从而固本祛邪。

5 病案举例

温某某，男，43岁，职员。2019年4月15日初诊。主诉：右胁隐痛伴乏力5年余，加重1月余。

初诊(2019年9月9日)：患者5年前因胁肋疼痛，乏力等不适，就诊于外院，确诊为乙型肝炎肝硬化。经住院治疗，病情改善后出院。近5年，患者规律服用恩替卡韦抗病毒，数次就诊于多家医院，予中西医治疗(具体用药不详)，但右胁隐痛，乏力等症状常反复发作。近1月左右因工作原因熬夜，出现右胁疼痛加重，食欲减退，遂到我处就诊。刻下症见：右胁隐痛，上腹胀闷，无胸闷胸痛，无恶心呕吐。乏力，食欲不振，面色暗黄，皮肤干燥，口苦，渴而不欲饮，眠差，大便微溏，小便略黄，舌质暗红、舌下有瘀斑，苔黄腻，脉弦细。辅助检查：乙肝五项：HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(+),HBeAb(-),抗HBc(+)；HBV-DNA：2.56E+04IU/ml；肝功能：ALT175.8U/L，AST128.1U/L，TBil30.2umol/L，DBil32.8umol/L，IBil17.31umol/L，白蛋白30.5g/L；AFP20.36IU/ml；肝胆B超示：肝实质回声增粗；肝内多发高回声结节，性质待查，增生性结节可能。腹部增强CT示：肝硬化，肝内弥漫性再生结节，性质待查，建议结合临床。

中医诊断：胁痛(湿热毒蕴，瘀血内结)。西医诊断：乙型肝炎肝硬化。治法：清热祛湿，解毒化瘀。中药处方：鳖甲20 g，桃仁15 g，莪术10 g，猕猴桃根15 g，龙葵15 g，山慈菇10 g，白术10 g，白花蛇舌草20 g，鸡内金15 g，丹参10 g，薏苡仁20 g，茯苓10 g，白背叶根20 g，黄芪15 g，酸枣仁15 g。15剂水煎服，早晚分2次服用。西药处方：恩替卡韦分散片，口服，1次/d，0.5 mg/d(1片)。

二诊(2019年9月30日)：乏力，胁肋疼痛较前明显缓解，偶有口苦，舌暗红，苔微黄，略厚，脉弦。检查肝功能：ALT53.0U/L，AST46.8U/L，TBil15.29umol/L，DBil6.03umol/L，IBil9.26umol/L，白蛋白34.8 g/L。

中医处方：上方去黄芪，加党参15 g、白花蛇舌草15 g。28剂水煎服，早晚分2次服用。嘱患者继续服用恩替卡韦抗病毒治疗。

三诊(2019年10月28日)：患者诉现偶有胁痛，食欲可，进食较多时则出现上腹胀满，大便溏，1天1-2次，无明显乏力感，睡眠正常，小便调。面色较前红润，舌暗红、有瘀斑，苔白略厚，脉弦弱。上方加元胡15 g,穿破石10 g，太子参15 g，芡实10 g。28剂水煎服，早晚分2次服用。并继续予恩替卡韦抗病毒治疗。服后患者症状缓解，病情稳定，效不更方，于三诊基础上加减变化，继续服用3个月。近期门诊复查：乙肝五项：HBsAg(+),HBsAb(-),HBeAg(-),HBeAb(+),抗HBc(+)；HBV-DNA：<100IU/ml；AFP：3.38IU/ml；肝功能正常；腹部增强CT示：肝右叶VII段见散在小片状少低密度影，建议定期复查并结合相关实验室检查；肝胆彩超示：肝实质回声增粗；肝内多发高回声结节，建议定期复查。

按语：患者因感染湿热疫毒而发病，虽病程较长，但素日患者体质较实，又正值壮年，正虚之像不甚明显，而以湿热毒邪蕴于肝脾，瘀血内结为主要表现。上腹胀闷，乏力，食欲不振，口苦，渴而不欲饮，小便略黄，舌苔黄腻等为湿热毒蕴于肝脾之征，右胁隐痛、舌质暗红、舌下有瘀斑、皮肤干燥等属瘀血内结之候。综合以上表现，治则以清热祛湿，解毒化瘀为主。

方中以山慈菇、白花蛇舌草、薏苡仁、茯苓清热解毒祛湿，猕猴桃根、龙葵、白背叶根既能清热利湿又可活血逐瘀，鳖甲、莪术、丹参与黄芪、白术共用，消中寓补，逐瘀而不伤正，鸡内金消食并运化药力。患者睡眠较差，以酸枣仁和肝安神。二诊后，该患者乏力改善，精神渐佳，但留连肝脾湿热之毒未尽，黄芪补肺脾之气，又能固气，若继续用黄芪恐有敛邪之虞，故换以党参平补脾胃，加白花蛇舌草解毒祛湿。三诊后患者舌苔白略厚而不黄、无厚腻，可见热邪不明显、湿邪尚存；进食较多时则出现上腹胀满，大便溏，表明脾胃尚虚弱，水谷受纳与运化仍有不畅；舌暗红、有瘀斑，仍有瘀血。故此方用鳖甲、桃仁、丹皮、煅牡蛎、猕猴桃根活血逐瘀、软坚散结，茯苓、芡实、白术健脾祛湿止泻，太子参益气养阴，使得利湿而不伤阴，黄芩清热燥湿解毒，鸡内金健胃消食兼运化药力。

此案患者经大半年中药治疗后症状明显改善，实验室指标趋于正常，影像学提示肝硬化未进展，病情发展得以控制。

6 小结

吕志平教授在治疗乙型肝炎后肝硬化过程中，特别强调“肝胆病首重疏肝健脾调气机”，认为乙型肝炎后肝硬化的病因病机特点为“湿热毒邪瘀阻，肝郁脾虚”，其病理演变规律为“肝病传脾，肝脾同病，虚者愈虚，实者愈实”，并提出“疏肝利胆治其标，益气健脾固其本，解毒化瘀贯穿治疗全程”的治疗原则，临床应用获得了良好的治疗效果，其学术思想值得进一步传承与发扬。