“恶血归肝”理论及其在痛经中的应用*

付宏伟 耿连岐 宗振勇 刘西贤 张静莎

(天津市滨海新区中医医院，天津 300451)

原发性痛经(Primary Dysmenorrhea，PD)又称功能性痛经，是指女性生殖器官无明显器质性改变，是由子宫肌过度收缩，小动脉血管收缩和组织缺氧引起的[1]。行经前后或月经期间出现的周期性症状，如下腹部疼痛、坠胀，恶心呕吐，或腰骶痛，甚至剧烈疼痛而至晕厥，是妇科常见病、多发病，尤其多见于未婚青年女性。随着当前社会生活节奏的加快，现代女性在工作学习生活中的精神压力骤增，加之不合理的饮食起居习惯等多种因素的影响，导致痛经发病率逐年增高。在青少年女性中，PD的患病率很高，严重影响青少年女性的日常生活和生活质量[2-3]。

关于痛经的描述首见于张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“经水不利，少腹满痛”。中医学认为痛经病在冲任、胞宫，主要病因病机为情志抑郁，冒寒饮冷等导致气血运行不畅，气机阻滞，不通则痛或素体气血亏虚，胞宫失养，不荣则痛。《临证指南医案》曰：“女子阴类，阴性凝结，于怫郁，郁则气滞，血亦滞。”女性体阴，阴性凝结易于怫郁，故女子素多抑郁。女性以血为本，情志抑郁，气机不畅，肝失疏泄，肝气郁结，气滞血瘀，冲任闭阻，则致痛经。《傅青主女科》云：“经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”；“妇人有经水忽来忽断，时疼时止，寒热往来者”是“肝气不舒乎”。笔者认为，痛经以实证居多，临床以肝郁气滞血瘀较为多见。

1 中医学对“恶血归肝”理论的认识

“恶血”一词最早见于《黄帝内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“ 有所堕坠，恶血留内，若有所大怒，气上而不下，积于胁下则伤肝。”《素问·缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中胀满，不得前后，先饮利药。”《素问·调经论》曰：“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。” 这里的恶血，系指血运不畅，阻滞凝聚而阻于经脉或脏腑的血液，或溢于脉外积存于组织间隙的离经之血，是指体内运行失常的血液，包括凝滞内结之血与离经之血。此类瘀血亦可见于妇科疾病，若女性经期本应排泄而未排泄之血，亦可视为离经之血未能及时排出之瘀血。如《灵枢·水胀》曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻”。“恶血归肝” 之论，首见于金·李杲《医学发明》，其曰：“夫从高坠下，恶血留于内，不分十二经络，圣人俱作风中肝经，留于胁下，以中风疗之。血者皆之所主，恶血必归于肝。不问何经之伤，必留于胁下，盖肝主血故也。” 肝之所以主血，是因为肝有藏血、祛瘀血及生新血的功能。如《素问·五脏生成》云：“人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏，何者？ 肝主血海故也。”肝有贮藏血液和调节血量的功能，人在静息的生理状态下血归于肝。《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气，其味酸，其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。” 肝不但藏血，还能生血，以供机体运动的需要。恶血所属必归于肝，肝乃祛瘀生新之脏。气行则血行，气滞则血瘀，恶血留止，气机不畅，肝失疏泄，复使恶血蓄而不行。

2 肝病致痛经的主要病因病机

肝脏是调节的枢纽，以保证机体气血调和，阴阳平衡。肝脏在妇科疾病中起着重要作用。叶天士《临证指南医案》指出“女子以肝为先天”。女子以血为本，肝藏血，冲脉起于胞中而通于肝，与女子月经来潮密切相关。如《血证论·男女异同论》中言：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血”“又肝者，体阴而用阳，主疏泄，且主藏血”，肝主藏血，其体为阴；肝气疏泄，其用为阳。用阳必须靠体阴的滋养，才能发挥肝正常的生理作用，即藏血是疏泄的物质基础，疏泄是藏血的功能表现。肝的疏泄和藏血功能正常，肝气舒畅条达，气血调和，冲任盈通，才能保证月经按时来潮，藏泄适度。因此，肝藏血充足，冲脉血液充盈，是月经来潮的重要保证。

在病理方面，所谓“肝为五脏六腑之贼”，无论是情志刺激，受凉饮冷及劳倦过度等外因，还是肝之调节失常，冲任气血不畅等内因，均可导致肝失疏泄，肝气郁滞，气滞则血瘀，滞于胞宫而作痛。临床症见经前或经期少腹胀痛，胀甚于痛，按之不减，伴见胸胁乳房胀痛不适，脉弦。如《医方易简新编》云：“凡经水未来之先肚腹胀痛者，此乃血气凝滞也”。《胎产指南》云：“凡经水将行，腰胀腹痛者，此气滞血实也。”又如清唐容川《血证论》中说：“则以肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅” 肝脏乃调气理血之枢，恶血伤肝，肝失条达，气机不利，则影响肝的疏泄功能。综上可见，“恶血归肝”，痛经不通则痛的主要病机是肝郁气滞。

3 从肝论治痛经

痛经与肝病关系密切，以肝郁气滞为基本病机。凡痛经有气滞血瘀者，恶血伤肝宜治肝，应遵循《内经》“木郁达之”的原则，采用疏肝理气、化瘀止痛法。古代各医家对气滞血瘀型痛经的治疗方药各有见解，如张景岳在《景岳全书·妇人规》云：“凡妇人经期有气逆作痛，全滞而不虚也，须顺其气” 主要用失笑散治疗；朱丹溪在《丹溪心法》提出了血瘀的病机：“经水将来作疼者，血实也”，主张用桃红四物汤加香附、延胡索、木香、莪术治疗；《圣济总录》论述月水来腹痛的病机为寒凝经脉，气血不畅，因此“治法宜顺血气”；傅山在《傅青主女科》曰：“治法宜大泄肝中，然泄肝之火，而不解肝之郁，则热之标可去，而热之本未除也，其何能益！”中提出了疏肝泄热的治疗大法，用调肝汤、宣郁通经汤治疗；严用和在《济生方》中以延胡索方为基础方进行治疗。

现代医家在传统中医理论基础上，结合临床实践及现代科学的研究成果，对痛经做了大量研究。如庄惠琴[4]采用疏肝化瘀汤治疗气滞血瘀型原发性痛经效果显著，观察组的总有效率为87.2%，显著高于对照组的 68.4%，可有效改善子宫动脉血流及血液流变学情况，不良反应发生率低，值得临床推广应用。冯海泉[5]运用小柴胡汤加减治疗气滞血瘀型原发性痛经患者，总有效率达94.44%。王翠霞[6]教授认为实证痛经以气滞血瘀型多见，情志抑郁或动怒伤肝而致的气滞血瘀日益成为痛经的主要病因病机，提出经前疏肝理气，经期行气活血、化瘀止痛为治则。使用膈下逐瘀汤对气滞血瘀病因病机实者泻之，尖者削之，使气机通畅，瘀去痛止，则痛经证得愈。而最近一篇文章报道认为原发性痛经的病理生理学可能是环氧合酶途径产生前列腺素，特别是前列腺素(PGs)增加的结果，其有效的经验性治疗是非甾体抗炎药物和避孕激素治疗[7]。中医认为，痛经为病，以止痛治疗为治标，未痛调理是治本，因而祛瘀莫贵于行气，行气莫贵于疏肝。在辨证用药的基础上，应该加用疏肝理气药如柴胡、青皮、香附、乌药之属疏肝解郁、活血行气止痛；枳实苦降，理气行滞，郁金、姜黄、川芎、延胡索、五灵脂行气活血止痛；红花、莪术、三七、五灵脂活血祛瘀止痛；当归、白芍柔肝养阴，调护肝体，用以保护肝脏，先安未受邪之地。

痛经除了药物治疗外还可以配合针灸治疗，《素问·针解》曰：“菀陈则除之者，去恶血也。”根据“经脉所过，主治所及”，取足厥阴肝经上的腧穴，通过疏通经脉、调理气血达到治病的目的。选用针刺调节脏腑功能，疏通经络，或选用温针或艾灸温阳活血通络，使有形之邪“恶血”散于无形之中。陈毅[8]研究发现，用刺络放血腰骶部的方法结合针刺穴位太冲、关元、公孙、内关穴治疗肝郁气滞型痛经十分有效，刺络放血法可以明显改善患者的血液循环，针刺太冲穴主要起疏解肝郁、行气止痛的作用。李刚[9]通过观察飞经走气针刺手法治疗气滞血瘀性原发性痛经，针刺取次髎、腰阳关、大肠俞、归来、地机、三阴交、关元、血海、合谷、太冲、期门，施行飞经走气针刺手法，治疗3个疗程后，总有效率95.96%。王瑶[10]发现对气滞血瘀型痛，经患者在经前期给予关元、地机、三阴交、十七椎、次髎、合谷、太冲穴位埋线治疗气滞血瘀型痛经治愈率高于普通针刺。除了口服中药和针灸，中医治疗痛经有多重疗法，如中药外敷、温灸、拔罐、耳针、推拿等多种方法，疗效确切、副作用小，值得推广[11]。除了中医传统治疗方法外，患者还需要加强预防为主的知识，经前应保持健康乐观的情绪，经期注意保暖，少食生冷，避免涉水冒雨、凉水沐浴、久居寒湿之地等以防寒邪侵袭，避免剧烈运动及重体力劳动，应该劳逸结合，平素体质虚弱者应该加强锻炼，增强体质，顾护正气，以使整体气血阴阳平和，则无痛经发作之苦。

4 结语

中医理论认为肝脏功能的正常与否对女性妇科疾病的发生起着主导作用，尤其是肝主疏泄对原发性痛经的治疗具有重要指导意义。如《医碥》所言：“郁则不舒，则皆肝木之病矣”。从以上理论分析，经血是否正常，有赖肝主疏泄功能是否正常。故在治疗上，对肝郁气滞型痛经，中医主要以疏肝理气、活血化瘀为主要治疗方法，许多医家都是在疏肝理气的基础方上酌情配伍活血化瘀的药物，针灸、中药敷贴、耳穴压豆等中医传统治疗方法也起到很重要的作用。