调神针法治疗化疗相关性呕吐的思路探微

黎颖佳， 严明月， 刘鑫， 庄礼兴

1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405

化疗相关性呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是化疗后常见的主要不良反应之一[1]。临床上，根据CINV的发生时间和治疗效果不同，可以分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性CINV。目前指南首先推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂的联用止吐方案[2]。然而，即使按照指南进行止吐治疗，仍有28%的患者在使用高致吐风险的化疗方案时，呕吐症状未能完全缓解[3]，且出现便秘、嗜睡、疲乏、头晕等服用止吐药物后出现的不良反应。

CINV属中医“呕吐”“哕”等病证的范畴，病位在胃，与肝、脾相关，易受情志因素影响，总的病机为正气亏虚，心神不宁，气机逆乱，胃失和降。庄礼兴教授在临床上予“调神针法”[4]治疗CINV，颇获疗效，具体取穴为：四神针、神庭、印堂、内关、中脘、足三里。现具体阐述调神针法如何从神论治CINV及调神针法在治疗上的操作特色，以期为临床运用调神针法治疗化疗后恶心呕吐探索思路。

1 CINV发病与神的关系

1.1 心神不宁

心神不宁则生乱。心者，君主之官，神明出焉。《素问·宣明五气篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，指出五藏均受精神意志的影响，而心为之统领。庄礼兴教授认为CINV的患者心神不宁表现为两个方面：一是CINV患者对疾病本身的自我忧虑、自我怀疑。在面对自身健康不确定性的巨大冲击时，患者对病情进展充满恐惧，对治疗方案缺乏信心。二是对化疗后不良反应的恐惧，多次行化疗治疗的患者尤其明显，预期性CINV的患者常在化疗前出现明显心神不宁的表现[5]，如入睡困难、精神恍惚、焦虑等。

1.2 精神不聚

神是构成生命物质的基础，《黄帝内经》中将神划分为两个层面，广义上神是人体生命活动外在表现的总称，狭义上认为神是人的精神意志。《素问·移精变气论》曰：“得神者昌，失神者亡”，神可以在较高维度对生命活动进行干预，即思维对机体机能反应的干预。癌症患者身体机能虚弱，往往处于“失神”状态，精神不聚，加之身体视化疗药物为外邪[6]，化疗时机体需调动一部分的正气与化疗药物之邪气相抗衡、适应，精神处于耗散状态。

1.3 神扰气逆

《胎息经》言：“神行则气行，神住则气住。”神能推动气的运行，当神受所扰，气机失于引领，则发为逆乱。临床发现，CINV的发病有气机逆乱、阴阳失和的特点。《灵枢·五乱》曰：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。”指出气机相顺则治，相逆则乱。神扰则气逆，逆乱之气上扰于心，表现为胸闷、心悸；扰乱于胃，表现为恶心呕吐、食欲不振；逆乱之气上扰于神明，表现为头晕、头痛、精神萎靡，这些都是CINV患者常见的症状。

1.4 形神不养

《类经》曰：“形者神之体，神者形之用。无神则形不可活，无形则神无以生。”中医强调“形与神俱，不可分离”，指出形与神是相互为用的关系，故养神与养形，不可分离。CINV最典型的症状为恶心、呕吐、食欲不振，水谷精微不得入，后天之精无从化生，形弱则神弱，此为“无形则神无以生”。反之，神气亏虚，无法聚神以抗逆乱之气机，恶心呕吐症状不得控制，形体不得水谷精微之充养，气血不固，此为“无神则形不可活”。

2 调神针法治疗CINV

2.1 宁心神

调神针法重视对心神的调摄，宁心神强调治疗前应充分与患者交流、沟通，安抚患者情绪，重在安神定志。《黄帝内经》云：“精神内守，病安从来”，医者应了解患者目前面临的不适，身体症状的变化，及时疏解患者不良情绪，鼓励患者积极面对治疗及生活，增强患者信心，慰其所苦，宁心安神。

2.2 聚精神

调神针法治疗时取四神针、神庭、印堂穴，意在聚神，亦是聚气。“脑为元神之府”，该穴组均位于头部，聚神于巅顶，神聚则气聚，为下一步调顺气机做准备。聚神包括聚患者之神与聚医者之神。聚患者之神，针刺时嘱患者将注意力放在呼吸上，均匀呼吸，感受针刺部位针感的变化。聚医者之神，《灵枢·终使》云：“深居静处，占神往来，闭户塞牖，魂魄不散，专意一神，精气不分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针。”针刺时，要求医者做到安定神志，意志专一，聚神于针下，时刻观察患者呼吸、神情变化，根据指下针感，及时调整。

2.3 调神气

调神针法治疗CINV时，在手部内关、腹部中脘及下肢足三里穴施用导气同精手法。导气同精手法源于《黄帝内经》，《灵枢·五乱》云：“五乱者，刺之有道乎？……徐入徐出，谓之导气；补泻无形，谓之同精”。针刺入穴位后，医者手持针柄以定神，再徐入徐出提插导气，最后定神于针下，手指不动但施以一定力度于针柄，以达最强针感。导气同精手法的要点在于徐入徐出、补泻无形，针感分别沿着手厥阴心包经、足阳明胃经及任脉传导，汇聚于胃，调顺气机，升清降浊，调和阴阳。

2.4 养形神

调神针法将“守神”贯穿始终，充养形神。针刺前宁神、聚神以守神；针刺得气后，予留针30分钟，期间每隔10分钟行手法一次，意在不断地候气、守气。《素问·离合真邪论篇》曰：“静以久留，以气至为故，如待所贵。”指出进针侯气，要象等待贵客一样，静侯其气，稍久留针，以得气为目的，使针下之气相贯续接，如环无端。出针后需嘱患者休息片刻，调息养神，守神以养形神，安定神志，固护气血。

3 调神针法治疗CINV具体操作特点

3.1 调神针刺的深度及强度

针刺手法，根据部位不同进行选择，头上的四神针、印堂、神庭穴，经脉循行较浅，常平刺进针，进针后患者往往会产生全头胀感，此为气至。四肢及胸腹部穴位内关、中脘、足三里可根据患者体型选用1寸或1.5寸针深刺，施以导气同精手法，行手法时，针感会循经传导，此为气至。以上穴位的针刺强度均以患者耐受为度，意在调神，无需过强刺激。

3.2 针刺时间窗

有研究发现[7]，在化疗前针刺的疗效要优于化疗后再针刺。临床上亦发现，治疗CINV针刺介入的最佳时机应是化疗前，尤其是对于预期性CINV的患者。化疗前针刺一方面可以聚患者之精气神，精神治，气血盛，正气充。另一方面调神后患者气定神闲，气机舒畅，有效减少气机逆乱之恶心、呕吐的发生。此外，化疗结束后应继续予调神针法治疗，协助机体充养正气，抵御外邪，调畅气机，减缓症状。因此运用调神针法治疗CINV，应从化疗前介入，并坚持针刺治疗至化疗后恶心呕吐症状明显改善为一疗程。

3.3 先聚神，后调胃

《灵枢·五色篇》言：“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚”，指出腧穴针刺顺序对疗效的重要影响。调神针法治疗CINV时重视取穴的先后次序，庄礼兴教授认为治疗时应先聚神，后调胃，先取头部四神针、神庭、印堂，再针刺内关、中脘、足三里。先调神，意在先宁心神、聚精神、调神气、养形神，神聚而为之统领，气血顺行畅达周流全身。后调胃，胃气以降为顺，重点调摄胃之气机，升清阳，降重浊，顺气降逆。

4 验案举隅

冯某，女，52岁，2021年2月18日初诊。主诉：左上肺肺癌术后1月余，恶心、呕吐伴头晕2天。患者半年前体检发现左上肺肿物，2021年1月1日于广州中医药大学第一附属医院行“肺病损切除术（胸腔镜辅助小切口左上肺叶切除+肺门淋巴结清扫+纵隔淋巴结清扫术+胸腔粘连松解术+喉返神经探查术+胸腔穿刺术）”，术程顺利，术后病理提示：①“左上肺”中分化腺癌，癌组织最大径约3.0 cm，肺膜及支气管切缘均未见癌浸润，ALK（D5F3-）；②“第4、5、6、7、11组”淋巴结均可见癌转移（1/4，1/1，3/4，1/4，1/2），“第9、10组”淋巴结未见癌转移（0/1，0/2）。肺肿物，见明显异性增生呈腺样及乳头状结构伴黏液分泌，免疫组化标记（13）：CK（+），TTF-1（+），NapsinA（+），PD-L1（-），热点区Ki-67（+约50%）。2021年1月29日返院行第一次化疗，方案为：培美曲塞二钠700mg+卡铂400mg，化疗前后予常规止吐治疗，仍出现较为剧烈的恶心呕吐。两天前返院行第2次化疗，化疗后开始出现恶心、呕吐伴头晕，常规运用盐酸昂丹司琼、地塞米松止吐，但恶心、呕吐症状未见明显缓解。现症见：患者神清，精神一般，恶心，呕吐，第二程化疗至今呕吐5次，呕吐物为清水，头晕、头痛，无天旋地转，无恶寒发热，无胸闷胸痛，无心慌心悸。患者诉自发病以来常感头痛，眠差时明显；偶有腹痛，食后明显；偶有干咳，喉咙疼痛，食欲减退，眠差易醒，大便干硬，日一行，夜尿频繁。舌暗红，苔薄白，脉沉。中医诊断：①肺癌病；②呕吐，气阴两虚证。西医诊断：①左上叶肺腺癌淋巴结转移（pT1cN2M0，ⅢA期）；②化疗相关性呕吐。针刺取穴：四神针、神庭、印堂、内关、中脘、足三里。进针得气后，于内关、中脘、足三里行导气同精手法（指下用力，徐入徐出地施以均匀、平和的提插手法，频率为4次/分，以有针感循经传导为度，每10min行手法一次），其余穴位常规取穴针刺，共留针30min，每日治疗一次。治疗1次后，患者诉恶心感稍减轻。治疗2次后，患者诉精神状态较前明显好转，未再出现呕吐，偶有少许恶心感，无头晕、头痛，食欲较前明显改善，睡眠稍好转。共治疗5次，患者症状好转出院。因患者本次化疗前未寻求针灸治疗，未能及时在化疗前介入干预，嘱患者于下次化疗前行调神针法预防CINV。随访至患者行第三程化疗前，未再出现恶心呕吐症状。

按语：本案患者平素体质较弱，心理素质较差，遇事易焦虑紧张，自发病以来常感头痛，食欲减退，眠差易醒。加之行两次化疗疗程，每一疗程均出现延迟性CINV，严重影响日常生活，对后续化疗进程缺乏信心。本案属气阴两虚，神不内守，气机逆乱，胃失和降，虽病位在胃，但本案患者表现为典型的神不内守，气机逆乱。庄礼兴教授注重调神，取四神针、神庭、印堂穴，四神针属督脉及膀胱经，神庭、印堂均位于督脉上，督脉与膀胱经的循行路线与脑有密切关联，在神志调节中发挥重要作用。以上诸穴配合运用，宁心神、聚精神、调神气、养形神，调神宁志，舒缓情绪。针刺后患者诉精神状态较前明显好转，恶心、呕吐较前缓解，头痛、头晕等不适症状明显改善。

5 小结

化疗所致的恶心呕吐是目前临床上化疗患者遇到的比较棘手的问题，严重影响患者化疗信心。调神针法作为庄礼兴教授临证经验的总结，常用于治疗与情志因素相关的疾病，对于治疗化疗后呕吐有着显著的效果。庄礼兴教授以“调神”立论，认为神与CINV的发病密切相关，“神”在疾病的预防、发生、发展过程中起关键作用，情绪的变化会直接影响后续治疗的疗效。本文系统总结出运用调神针法治疗CINV的主要思路为：安心神、聚神气、调气机、养形神，并通过对临证经验的观察、归纳，探讨调神针法治疗CINV时针刺的深度及强度，抓住化疗前的针刺时机，重视先调神后调胃的针刺顺序，以期在临床治疗CINV中得到最佳疗效。