孤立原发黏液性浸润肺腺癌的CT诊断价值

朱 进，马 波，陈 均，尤小芳

（1南通市第六人民医院影像科，江苏226011；2同济大学附属上海肺科医院影像科）

孤立原发黏液性浸润肺腺癌是2011年肺腺癌国际多学科分类的新术语，属于肺腺癌特殊类型[1]，早期分化好，尽早手术切除，患者存活率高[2]。由于孤立原发黏液性浸润肺腺癌缺乏特征性临床、影像学特点，较难与其他类型周围型肺癌相鉴别。晚期易形成肺内播散，等确诊时往往错过最佳治疗时机。近几年随着辅助检查手段的完善，该类型肺癌检出率不断上升[3-5]。本文对南通市第六人民医院2016年8月—2019年10月及上海肺科医院2016年4月—12月经病理确诊的孤立黏液性浸润肺腺癌患者59例的临床和影像学资料进行回顾性分析，旨在提高对该型肺腺癌的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经病理证实为黏液性浸润肺腺癌患者59例，其中男性19例，女性40例，年龄32～82岁，平均58±6.5岁。临床表现为咳嗽咳痰18例，泡沫痰5例，痰中带血7例，胸痛8例，其余为体检或其他原因作CT检查偶然发现。病理标本取得途径：58例手术切除，1例CT引导下病灶穿刺活检。纳入标准：（1）单发病灶，其内以实性成份为主；（2）病理确诊为黏液性浸润腺癌；（3）形态上呈不规则结节、肿块样；（4）无其他肿瘤病史；（5）临床、影像、病理等资料完整。

1.2 CT检查方法 南通市第六人民医院采用GE Brightspeed 16排及Optima 670 64排螺旋CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流200 mA，层厚5 mm，层距5 mm。扫描完成后行1.25 mm薄层重建，并常规冠状位及矢状位重建。上海肺科医院采用Philips brilliance CT仪及Siemens Definition AS CT仪，扫描参数：120 kV，200～240 mA，层厚2 mm。采用高分辨算法重建，层厚1 mm。增强CT对比剂选用非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/mL）80～100 mL，静脉团注，流率3 mL/s，双期增强扫描时间分别为注药后30 s、70 s。采用肺窗（窗位-500～-600 HU，窗宽1 500 HU）、纵隔窗（窗位50 HU，窗宽350～450 HU）观察CT图像。

1.3 图像分析 扫描图像经后处理工作站行多平面重建得到重组图像，由2名10年以上工作经验的影像科医生分别阅片，观察病灶分布、大小、边缘、密度、临近结构和强化程度等。

2 结 果

59例患者均为肺内单发病灶，外带41例，中带5例，内带7例，跨带6例。右肺上叶10例，右肺中叶3例，右肺下叶24例，左肺上叶5例，左肺下叶17例。直径0.5～6 cm，其中直径≤3 cm 41例。直径越大，病灶边界越清晰，因边缘磨玻璃影而使病灶境界欠清晰，主要见于3 cm以下病灶。48例为类圆形或卵圆形病灶，其余形态欠规则。病灶边缘可见短毛刺13例，胸膜凹陷9例，病灶内“含气支气管征”3例，泡性含气囊腔（“蜂窝征”）38例。52例增强检查患者中，11例小病灶可见较均匀强化，41例强化区内夹杂不规则无强化区。

3 讨 论

黏液性浸润肺腺癌相对少见，早期治疗预后较好[6]，不易复发和转移。黏液性浸润肺腺癌具有多中心发生、气道内播散、累及多个肺叶的特点。其病理基础可能是源于细支气管或肺泡，癌组织呈浸润性发展，癌细胞被覆于肺泡壁表面，沿肺泡壁作伏壁样生长，并分泌大量黏液，含有大量黏液的杯状细胞和（或）高柱状细胞以Lepidic生长方式为主，从而引起肺实变[7-8]。根据形态学分为肺炎样实变型、结节肿块型和混合型。

本组资料显示，患者以女性为主，男女之比19:40，与部分作者报告结果一致[9]。男性及女性发病年龄亦有差异，未见50岁以下男性发病，患者集中于50～70岁，女性患者年龄分布较广，40～70岁为多，尤其集中于60～70岁。病灶以肺下叶、外带分布为主，与英天舒等[10]、高菲等[11]报道一致。部分病灶边缘可见磨玻璃样密度晕，证实由黏液性原位腺癌、黏液性微浸润腺癌的磨玻璃病灶发展而来，此征象在小病灶表现得尤为显著[12]，病灶越大，边缘愈清晰。因癌细胞沿肺泡壁匍匐生长，同时分泌黏液，终末细支气管形成活瓣，远端肺泡破裂融合形成空泡，或早期病灶内含未被侵袭的正常肺组织或充气肺泡腔，影像上表现为泡性透亮影即“空泡征”或“蜂窝征”[13]。本组有38例可见病灶内蜂窝样透亮影。本组患者均为肺内单发病灶，且病灶较小，患者表现为大量泡沫痰也较少。病灶内黏液使得病灶平扫时密度较低，因黏液无强化，增强后病灶内可见不规则无强化区，病灶越大，此征象越明显，同时可于无强化的黏液间见到强化的肺及肿瘤组织，影像上表现为囊实性相间，此征象可与肿瘤坏死无强化区相鉴别[14]。本组中11例患者病灶直径＜1.2 cm，在增强后强化较明显，其内未见明显无强化区，与蔡雅倩等[15]研究一致。可能因病灶较小，分泌黏液较少，同时由于容积效应，使病灶内无强化的黏液显示不明显所致。本组共42例病灶位于外带，外周肺血管纤细，影像上很少见到以肺叶分布、类似肺炎样典型黏液性腺癌所常见的枯树枝样“含气支气管征”及增强后“血管造影征”。本组仅有3例见到“枯树枝征”，其病灶直径均＞4 cm。本组共9例可见胸膜凹陷征，因肿瘤分泌黏液，瘤体质软，中心缺乏纤维化区和皱缩力，胸膜牵拉凹陷相对于其他病理类型周围型肺癌少见。

孤立原发粘液性浸润肺腺癌表现为孤立肺结节，尚需与肺结核球[16]、炎性结节[9]等良性病灶及其他病理类型恶性肺肿瘤鉴别。结核球常伴有周围卫星灶，结核球内为干酪组织，增强后常无强化。肺炎性结节经抗感染治疗后可吸收或缩小。对长期随访未见明显变化或进行性增大的肺结节或肿块，需警惕黏液腺癌的可能。周围型肺鳞癌因病灶内坏死，增强后无强化，与黏液腺癌内无强化的黏液相似，但鳞癌多见于老年男性，尤其长期吸烟者，且坏死区边缘凹凸不平，与黏液腺癌不规则强化有一定区别。其他类型肺腺癌，尤其在病灶较小时，往往均匀强化，境界清晰，无周围磨玻璃影。