镜像疗法对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能恢复的治疗效果*

张兰香，季红娟，吴红琴，朱振杰，施 丹，陆咏佳

（南通大学附属医院康复科，江苏226001）

脑卒中是常见的神经系统疾病，发病率较高，每年新增病例数可达200万[1]，在治疗3～6个月后仍有55%～75%患者存在上肢功能障碍[2]，超过30%患者的日常生活需要依赖他人[3]，患者的生活质量大大降低。目前上肢功能训练的康复方法有多种，镜像疗法因其具有操作简便、副作用小、经济实惠、适用于患者自主训练的特点，适合与病房延伸性康复护理工作相结合，广泛用于脑卒中后上肢运动功能障碍患者的康复。本研究选取我科2019年2月—2020年12月收治的脑卒中偏瘫患者90例，分析镜像疗法对偏瘫患者上肢运动功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 脑卒中偏瘫患者90例，按照患者住院号的单双号分为对照组与观察组各45例，对照组男性29例，女性16例，平均年龄62.8±6.3岁；病程61.11±17.18天；脑出血31例，脑梗死14例；左侧偏瘫17例，右侧偏瘫28例。观察组男性31例，女性14例，平均年龄63.3±6.0岁；病程58.21±15.32天；脑出血29例，脑梗死16例；左侧偏瘫20例，右侧偏瘫25例。两组患者性别、年龄、病种、病程及瘫侧例数等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）首次发病，符合脑卒中诊断标准，且首次接受康复治疗；（2）年龄25～75岁，病程1～6个月；（3）偏瘫仅限于一侧肢体，患侧上肢Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期，坐位平衡Ⅲ级，可以保持坐位20 min以上；（4）生命体征稳定，意识清醒，简易智能精神状态量表评分＞25分；（5）患侧可引出运动诱发电位。排除标准：（1）合并言语、认知功能障碍或视觉、视力障碍，不能配合治疗；（2）进展性脑卒中患者；（3）上肢痉挛严重，患有严重骨关节及肌肉病变或畸形及矫正；（4）合并其他原因所致运动功能障碍；（5）植入心脏起搏器以及皮肤破损等其他影响治疗者。本研究通过医院伦理委员会审查。患者或家属同意参加本研究。

1.2 方法 两组均予以常规药物治疗。对照组实施常规康复护理，观察组在常规康复护理基础上加用镜像疗法。每周6天，共进行4周干预，并在干预前、后对患者的上肢运动功能和生活自理能力进行评价。

1.2.1 常规康复训练及护理内容：良肢位摆放，采用神经肌肉促进技术，关节活动度训练，肌力训练（被动、助力、主动、抗组运动），日常生活活动能力训练，坐位、立位平衡训练，作业治疗，针灸、物理因子治疗及心理护理等。

1.2.2 镜像疗法：观察组患者在常规康复护理基础上每天接受1次镜像疗法，30 min左右，以患者耐受为宜。训练前责任护士向患者说明镜像疗法的作用机制、方法，展示训练动作，取得患者的理解。保持环境安静，选取颜色单一，光线明亮的单人间。协助患者坐于桌前，将自制镜盒放于患者双手之间。患侧上肢伸入镜盒内被完全遮盖，健侧上肢放于镜前，患者可在镜面中完整观察到健侧上肢的活动，指导患者将其想象成患侧肢体的运动，尽可能使用患肢做到与健侧上肢一致的动作。责任护士应通过宣教、触觉反馈等技术诱发患者产生视错觉。训练开始时责任护士先对患侧上肢进行被动活动，训练过程中嘱患者集中注意力，尝试想象患侧上肢正在和健侧上肢同时运动。运动功能较好者可进行患侧肢体与健侧同时运动，运动功能不佳或双侧运动时出现共同运动者，责任护士给予适当帮助。训练期间安排适当休息时间，保证患者有较好的体能和精神状态，从而保证训练质量。训练动作由简单向复杂逐步过渡，从容易完成的动作逐步过渡到不易完成的动作。训练动作分为基本动作训练和功能动作训练。基本动作训练：前臂旋前旋后、腕背伸环形运动、握拳、拇指外展、四指屈伸等。功能动作训练：基本动作结合工具形成功能性动作，指导患者完成一些简单的任务动作，如拿木块、握茶杯、握球、捏夹子等。训练前责任护士重复示范训练项目的标准动作，训练时责任护士可口头提醒患者训练内容、注意事项以及动作频率等。每个动作进行2组，每组30次，以患者耐受为宜。

1.3 观察指标（1）上肢运动功能评定：采用Fugl-Meyer量表（上肢部分），包括反射、肩、肘、腕、手等9大项，33小项，分为3级（0～2分）：各单项无动作为0分，部分完成为1分，完成为2分，总分66分。评分越高说明上肢功能越好。（2）患者日常生活活动能力评定：采用改良Barthel评分量表，共11项，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、如厕、床椅转移、行走、上下楼梯、使用轮椅等，满分105分。评分越高表明生活独立性越好。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以频数和率表示，组间差异性比较采用χ2检验；计量资料以x¯±s表示，组间差异性比较采用独立样本t检验，组内干预前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者上肢运动功能比较 干预前Fugl-Meyer量表评分，观察组15.56±10.81分，对照组17.54±8.47分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组32.28±13.43分，对照组22.88±8.70分，两组较干预前评分均有提升，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组患者提升程度更为显著（P＜0.05）。

2.2 两组患者日常生活活动能力比较 干预前改良Barthel量表评分，观察组45.26±8.14分，对照组45.93±7.58分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组73.53±9.88分，对照组62.65±8.83分，两组较干预前评分均有提升，差异均有统计学意义（P＜0.05），且观察组提升程度更为显著（P＜0.05）。

3 讨 论

镜像疗法采用自制的镜盒，患者只可以通过镜子观察健侧上肢运动，使大脑误以为双侧上肢在做对称运动。镜像疗法结合视觉和躯体运动感觉刺激[4]，经镜面成像的视觉信息与肢体运动的本体感觉信息整合后，激活解剖功能完整的通路，将信号传至大脑感觉、运动相关脑区，诱发镜像视觉反馈（mirror visual feedback，MVF）[5]，引起运动能力改变。通过镜面成像，健手反射像变成患手的视觉反馈像，让大脑神经元产生微小放电，随着训练逐渐强化，形成稳定、不可逆的神经放电活动。经颅磁刺激、功能磁共振成像、脑电图、肌电图等方法可发现患者中央前回（M1）、中央后回（S1）、楔前叶、后扣带回、辅助运动区、运动前回被激活[6]。镜像神经元系统（mirror neuron system，MNS）是包含支配感觉、运动神经的网络。镜像神经元连接视觉处理的感觉神经元和动作信号传递的运动神经元，在观察和执行运动时激活[7]。也有文献报道“视觉反馈-运动观察机制”。感觉-运动整合能力，是指中枢神经系统整合外界不同来源的感觉并产生相应运动的能力。运动表现、获知运动过程中的错误需要视觉反馈调控信号。当视觉和感觉信息无法对应或发生冲突，大脑产生跨二者模式的感知幻象[8]，镜盒视觉幻象即为视觉-运动信息冲突的范例之一。镜像疗法可提高运动学习能力，被视为“增强视觉反馈”，有研究指出它比“标准视觉反馈”（即直接注视执行任务的手）更能提高单手运动时双侧肢体活动水平，促使在皮质水平发生跨肢体运动转移效应。

本研究结果显示，干预后观察组Fugl-Meyer量表评分32.28±13.43分，对照组22.88±8.70分，两组较干预前评分均有提升，观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。干预后观察组改良Barthel量表评分73.53±9.88分，对照组62.65±8.83分，两组较干预前评分均有提升，观察组评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明镜像疗法与病房延伸性康复护理结合，可有效提升脑卒中患者上肢运动功能和日常生活能力。随着科学技术的发展，智能上肢康复机器人为患者开辟了新的康复途径。新兴的康复仪器价格昂贵，操作较繁琐，国内医院普及度不高。镜像疗法操作简单，经济实惠，适合家庭训练，患者及家属自主参与度高。康复护士与患者接触时间长，可以提高患者及家属治疗依从性，有效保证镜像疗法训练周期和频次的落实。责任护士可通过延伸护理，借助网络平台继续给予出院患者镜像疗法的训练指导[9]。