基于互联网的远程医疗心电诊断中心平台的构建与思考

（锦州医科大学 附属第一医院，辽宁 锦州 121001）

近年来，远程医疗逐渐成为一种完整的医疗体系，对解决我国现存紧张的医患关系和基层百姓“看病难、看病贵”的问题起着至关重要的作用，也是我国现代临床医学转型的重要途径和探索方向[1]。当今，心血管疾病是威胁人类健康的主要疾病，2020 年，全世界近2 500 万人将因心血管疾病丧失生命[2]。心电图检查由于其无创、方便及价格低廉等优势，已经成为诊断心血管疾病的重要手段和方法，但心血管疾病具有突发性特点，很多患者因为很难被捕捉到发病当时的心电图而延误诊断、治疗甚至危及生命，所以，及时、准确地通过心电图检查并发现异常病例显得极为重要。

锦州医科大学附属第一医院在医疗区域联合体建设中，于2016 年9 月建立和发展了以本院为中心辐射周边79 家医院和社区服务站的远程医疗心电诊断平台，开展项目有常规及动态12 导联心电图，随着其规模增大及心电图诊断数量增多，现已取得了较好的社会效益。

一、远程医疗的定义与意义

1.远程医疗的定义。远程医疗是美国学者Thomas 于20 世纪70 年代提出的[3]，可简单理解为“远距离治疗”。2014 年，我国国家卫生主管部门将远程医疗首次定义为：“一方医疗机构邀请其他医疗机构，运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构诊疗患者提供技术支持的医疗活动，医疗机构运用信息化技术，向医疗机构外的患者直接提供的诊疗服务，属于远程医疗服务”[4]。简单地说，就是利用网络和信息技术，由医务人员远距离服务于患者，为其进行临床诊疗并达到治愈疾病的目的。

2.实施远程医疗的意义。2014 年，国家强调三级甲等医院要积极发展远程医疗，促进医疗资源的重新整合，切实缓解区域内群众看病难的问题，实现不同地区的患者和医务人员之间的交流，使基层医院患者不必到三级甲等医院就诊也能得到其医务人员的诊断和治疗。远程医疗不仅使偏远地区患者得到优质的医疗服务，同时还可克服时间和空间障碍，实现优质医疗资源共享，提升基层医疗机构诊疗水平[5-6]。

二、创建心电诊断中心平台的必要性

1.适应我国国情和心血管疾病特征的首选方法。随着我国经济的高速发展，人民生活水平的不断改善以及人口老龄化现象的出现，我国心血管疾病危险因素明显增多。根据2018 年《中国心血管病报告》统计，我国心血管疾病的发病率呈逐年上升趋势，心血管疾病死亡仍然占城乡居民总死亡原因的首位，心血管疾病中尤其是急性心肌缺血或心肌梗死事件更加值得关注[7]。虽然不少心血管疾病患者选择到基层医疗机构就诊，但因心血管疾病具有突发性及进展快的特点，对于地理位置偏僻、经济欠发达、医疗条件较差的基层医疗机构，如果不能早期、快速正确诊断、干预及治疗，将会大大增加心血管疾病的病死率。

2.解决心电图诊断医师缺乏问题的有效途径。现今，在国内医院特别是基层医疗机构心电图诊断医生严重缺乏，主要有以下几个原因：第一，医科院校现无独立的心电学专业。国内医学院校在大学本科三年级设置《诊断学》课程，心电图知识点仅在《诊断学》第五篇《辅助检查》内容中出现，仅6 学时。由于心电图理论知识深奥复杂，内容也抽象难懂[8]，而教科书受篇幅限制，对一些重要的概念和疾病的心电图阐述不够透彻，心电图各章节之间的衔接与过渡缺乏连贯性，因此心电图临床教学成为教学的重点和难点[9]。大部分本科生在心电图课程结束后并没有完全掌握心电图相关知识，心电图的波形对于学生犹如“天书”，所以毕业后学生不愿意从事该行业。第二，对心电图诊断人员资质要求逐年提高。2004 年以前，心电图诊断由心电图室的技师完成，技师多来源于临床科室的护士。卫政法发〔2004〕163 号等文件规定，心电图从业人员中，如需独立出具心电图诊断报告的，必须是执业范围为医学影像或内科并从事心血管内科诊疗专业，诊断医师需有《执业医师证书》和《医师资格证书》[10]。这一文件的制定和执行，导致已经在心电图室从事心电图诊断工作多年的技师不再具有行医资格，导致心电图诊断人员的缺乏。心电专业定位不清，造成执业不规范的这一问题在基层医疗机构尤为突出[11]。

3.缓解基层医疗机构急增的心电图检查数量的可靠方法。心电图是一个常规无创检查项目，住院、体检、手术前及手术后、人工流产及胃肠镜麻醉前，心电图都是必检项目，且心电图检查费用低廉，因此，所有具有心电图检查适应症患者均可接受此项检查。近年来，基层医院的患者量明显增多，心电图检查数量亦明显增多，如何解决基层医疗机构急增的患者量是国家医疗改革的重中之重。

4.解决基层医疗机构心电图诊断能力有限的重要手段。近年来，随着心血管疾病再灌注治疗的迅速发展，与心血管疾病有关的检查内容和项目日益丰富，临床对心电图诊断的需求也越来越大。但是，心电图诊断的专业性很强，同时，我国大多数基层医疗机构的心电学科构建混乱，人员素质参差不齐，心电图漏诊、误诊情况时有发生，心电图诊断的准确率不高，尤其在疑难心电图分析和诊断方面存在困惑。基层医疗机构的心电诊断水平低是全国范围内的普遍现象，极大地阻碍了心电学专业的发展。

5.转变传统就医模式满足现阶段临床需求的重大变革。在我国，每年大约有260 万人死于心脑血管疾病，有资料显示，猝死于心血管疾病的患者在死亡前数天乃至数周内有心前区不适症状者高达60%以上。Norris 等的研究也指出，72%的患者在心脏骤停发生前有明显不适，甚至很多患者还曾就诊于最近的医疗机构，但因患者症状短暂，或到达医院后症状已经消失，而缺乏伴随症状新出现的异常心电图而被忽视。如何能早期、及时、迅速地捕捉到危及患者生命的异常心电图成为救治心血管疾病患者并降低其死亡率的关键。除此之外，根据急性冠脉综合征患者的“院前急救时间”要求，在陈旧、传统的就医模式下，找不到更好的办法来有效缩短患者转运时间。所以，现阶段为危急重症心血管病人开通便捷的绿色通道，提供安全的医疗服务保障，迫切需要一种便捷、高效的医疗服务及诊疗模式。

三、基于互联网的远程医疗心电诊断中心平台的构建

1903 年，荷兰生理学家Willem Einthoven 发明了心电图机，从此心电图用于临床已有百年多的历史，心电图是急性心肌梗死诊断的最便捷、最常用及无可替代的检测手段。结合远程医疗的优势，本文从三个方面分析构建远程医疗心电诊断中心平台的意义。

1.减少基层医疗机构患者检查费用和时间，提高急性冠脉综合征患者的生存率。远程医疗心电诊断中心平台的建立，减少了既往因心电信息不能共享或心电图丢失造成的院际间重复进行心电图检查的费用；节省了患者及家属到三甲级医院就诊的往返交通费；缩短了心电图检查时间，大大提高了急性冠脉综合征患者的确诊率，为急性冠脉综合征早期诊断和早期治疗提供了依据。除此之外，考虑到急性冠脉综合征疾病的特殊性，且基层病患就诊的医院偏远，医疗条件相对较差，当远程医疗心电诊断中心医生接收到典型急性心肌梗死的心电图后，可立即为其开通绿色通道，患者到达上级医院后直接推入导管室行介入治疗，分秒必争，挽救患者生命，这是创建远程心电诊断中心最大的价值所在。

2.降低基层医疗机构人力成本，并使其获得优质医疗资源。如果在基层医疗机构设立心电图诊断科室，基层医院除了支付购买心电图机及动态心电仪等设备，还需支付医生工资、绩效及人才培养的教育费用。远程医疗心电诊断中心平台下的基层医疗机构，其所需相关心电设备由合作的第三方公司统一投放，大大降低了基层医疗机构的医疗资源成本及人力成本。同时，基层医疗机构亦得到了三级甲等医院的优质医疗资源，有效地保障了就诊于该医疗机构的急性冠脉综合征患者的医疗安全。

3.建立远程医疗心电诊断中心，推动三级综合性医院医疗、教学和科研的发展。通过远程医疗心电诊断中心平台的建立和发展，提高了三级综合性医院心电图室医生的心电图诊断水平，进一步提升了其心电学专科地位，使急性冠脉综合征救治的绿色通道实现了无缝衔接，缩短了急性冠脉综合征患者的“院前急救时间”，争分夺秒地挽救患者的生命，使患者获得最佳转归，同时促进了综合医院胸痛中心的创建和发展，巩固了三级综合性医院医疗区域中心的地位。平台下基层医疗机构传出的心电图数据扩大、完善了心电数据库，其储存的大量心电数据推动了三级综合性医院科研和教学的发展。

建立远程医疗心电诊断中心平台符合国家分级诊疗的政策导向，是互联网和医疗高度融合的结果。利用“互联网+”实现各级医院的资源共享，促进医疗资源的重新整合，实现不同地区的患者和医务人员之间的远距离交流，切实缓解区域内人民群众看病难的问题，同时也节省了基层患者的就诊时间，提高伴随症状新出现异常心电图的检出率，且患者不用长途跋涉，不多花一分钱，在基层医疗机构就诊可以得到三级综合医院医生的心电图诊断报告，减轻了患者的医疗负担，缩短了急性冠脉综合征患者的“院前急救时间”，降低了心血管疾病的病死率，具有良好的社会应用前景。