我国长期照护制度的优化研究

（安徽医科大学 马克思主义学院，安徽 合肥 230032）

长期照护应当是老龄化社会的伴生制度。长期照护起源于西方发达国家，指“由非正规照护者（家庭、朋友和/或邻居）和/或专业人员（卫生、社会和其他）进行的照料活动体系，以保证缺乏完全自理能力的人能根据其个人意愿，继续保持最高可能的生活质量，获得最大可能的独立、自主、参与、个人充实及人类尊严”。[1]人口老龄化是当今世界最为显著的社会现象，也是中国发展面临的突出问题。随着我国社会老龄化程度的不断加深，老年社会服务形势严峻。失能失智老龄人群的长期照护需求急剧增加，并已发展成为老年社会服务的核心问题之一。为应对失能老龄人群所带来的社会风险，我国正在积极探索长期照护保险试点。当前，我国亟待发挥制度优势，在现有政策基础上，借鉴域外长期照护发展经验，尽快建立起有中国特色并行之有效的长期照护制度。

一、我国构建长期照护制度的背景

1.适应人口发展和家庭结构演变的需求。建国以来，我国生产力极大解放，人民生活质量和健康水平明显改善，预期寿命持续增长。与此相反，出生率呈明显下降趋势。建国初期，人口出生率曾高达37‰，但是随着经济的发展和80 年代“独生子女政策”的推行，出生率已经下降到10.48‰，而开放二胎等一系列政策措施的推行也并未扭转这一趋势。[2-3]人均预期寿命的增加和出生率的下降加速了我国人口年龄结构的老化。近年来，中国老年人口所占比例不断上升。截至2019 年底，我国60 周岁以上人口已达25 388 万人，占比18.1%。[3]年轻人口的减少和老年人口的增加导致我国人口年龄结构失衡。伴随中国城镇化水平的提高，传统家庭结构也在悄然变化，家庭规模小型化成为未来社会的主流趋势。加之社会各方面的建设都离不开年轻劳动力的积极参与，家庭的照护功能不断被削弱。这些情况直接对我国现有的养老体系和以家庭为基础的传统养老方式构成威胁。

2.缓解高龄失能老人的照护难题。中国人口老龄化进程快于其他中低收入国家，“未富先老”的社会格局已经成为公认事实。老龄化虽然标志着社会的进步，但也会带来许多新的问题和挑战。在老龄社会中，失能老年人口的比例是客观存在的。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果显示，失能、半失能老年人已达4 063 万人，占我国老年总人口18.3%，预计到2050 年会超过9 000 万。[4]人口老龄化与疾病慢性化、照料时间长期化、照护方式复杂化等问题相伴随，导致老年人的长期照护需求只增不减。在未来，独生失能老人数量将会继续增加，照护需求将进一步扩大。长期照护制度的不完善会导致患有严重失能或有严重失能风险的老人不能享有理想的生活质量，难以实现健康老龄化的目标。

3.借鉴国内外缓解照护需求的经验。20 世纪中期以后，发达国家先后迈进了人口老龄化的门槛，老年人群照护服务供不应求。虽然各国具体国情不同，但在老龄化进程中面临着相同的困境：老年人卫生费用高、生育率降低和家庭结构发生改变等。[5]部分发达国家为缓解社会矛盾，开始有针对性地将政策视野聚焦到长期照护领域，并在实践中探索出一套适合本国国情并且行之有效的长期照护制度，缓解了人口老龄化所带来的社会压力，为我国解决失能老人照护难题提供了解题思路。2016年6 月27 日，人力资源和社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，确定包括在上海市、安徽省安庆市、山东省青岛市等在内的全国15 个地区开展长期护理保险制度试点。目前，国内试点地区主要共性在于：保障对象以职工基本医疗保险参保人为主，资金筹集以政府补助和医保筹集为主，待遇支付与参保人员失能状况评定挂钩。但各有其不足和局限性，有待进一步优化。

二、我国优化长期照护制度的政策基础

党的十九大报告中提出“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展。”[6]在此之前，国家已经把老龄事业改革发展和养老体系建设摆在重要位置。在顶层设计方面，“十三五”规划之初就明确了“建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系格局”。[7]在支持养老服务业发展的政策措施中，特别强调了要建立相关保险、福利及救助相衔接的长期照护保障制度。《“健康中国2030”规划纲要》中再次强调，要解决好老年人的健康问题，为老年人提供从治疗疾病到健康管理、生活照料等一体化的健康和养老服务；要推动居家老人长期照护服务发展，全面建立经济困难的高龄、失能老人补贴制度，建立多层次长期护理保障制度。此外，要利用好社区的卫生服务体系，强化专业和非专业照料护理人员培育，满足居家老人的长期照护需求。[8]同年，长期照护保险制度在全国15 个城市展开试点。为更好地推进健康中国战略，2017 年3 月，国家卫计委等13 个部门联合印发了《“十三五”健康老龄化规划》，提出了健康老龄化的基本原则，其概念与长期照护的目的不谋而合。党的十九大报告中更坚定实施健康中国战略，积极应对人口老龄化，要“尽快实现养老保险全国统筹”、“全面实施全民参保计划”、“加快老龄事业发展”等。[9]值此收官“十三五”规划“十四五”之际，国家更加明确养老目标，坚持要将“以治病为中心”更好地转变为“以人民健康为中心”，保障老年人健康权益，让老年人共享改革发展成果。顶层设计与时俱进不断完善，为更好实现健康老龄化的目标，必须加快构建老年人长期照护制度。

顶层设计更重要的是落实、落小、落细。在老年人长期照护服务供给方面，政府颁布了多项措施，力图通过运用现代科技发展成果惠及老年人群体，推动长期照护信息化、智能化发展。2017 年7月，《开展智慧健康养老应用试点示范的通知》发布，政府开始全面启动智慧养老服务，要求发挥现有信息技术优势，更好地为有需要的老年人提供高质量的长期照护服务。2019 年，国务院印发《国家积极应对人口老龄化中长期规划》，再次强调要积极推进健康中国建设，同时要求打造高质量的为老服务和产品供给体系，建立和完善一体化和连续性的老年健康服务体系。在养老服务质量评价方面，2019 年7 月，正式实施《养老机构等级划分与评定》国家标准，将养老机构分为五个等级，提出102 条具体要求，这是我国首次发布养老机构星级评定的“国标”。2020 年，民政部社会福利中心、全国社会福利服务标准化技术委员会联合发布《〈养老机构等级划分与评定〉国家标准实施指南》（试行），该指南规定了等级评定标准，使养老服务标准进一步细化，使工作规范易操作、可评价。一系列政策措施的出台，把针对老龄人口的照护服务推向新高峰，既体现了针对半失能和失能老人建立起有效的长期照护制度将是未来养老事业的重中之重，也为各地区进一步优化长期照护制度奠定了基础。

党的全面领导是我们最大的体制优势，这一优势同“以人民为中心”是高度统一的。构建长期照护制度是让失能失智老年群体共享改革发展成果的现实要求，是“以人民为中心”在养老领域的深刻体现。我国应当充分发挥制度优势，借鉴域外长期照护制度发展经验，尽快完善符合国情的长期照护制度。

三、国外长期照护制度的经验借鉴

目前，早期开始探索长期照护制度的国家已经在发展过程中形成了多种制度模式，如以美国为代表的商业保险模式，以日本、德国为代表的社会医疗保险模式，以英国、芬兰为代表的国家卫生健康保健制度模式，以及以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式等。[10]本文选择美国、德国、日本三个代表性国家的长期照护制度进行比较分析，并汲取其可资借鉴的经验。

1.国外长期照护制度发展现状。美国是一个高度市场化的国家，其长期照护体系运作也充分依托市场作用。美国政府在1986 年制定了《长期照护保险示范法规》，规定了长期照护保险各方的权利和义务，并于1992 年开始在《老年人法案》中逐渐加入了长期照护的内容，现已形成了较为成熟的照护法律体系。[11]2010 年，奥巴马政府医改期间，推出了一项长期照护保险计划，但是由于保险计划的制度设计存在问题，仅存活了19 个月。

德国是世界上最早以立法形式构建社会保险制度的国家。早在1932 年，德国就已经进入老龄化社会。从上世纪七十年代起，伴随老龄化的快速发展，老年人照护问题长期依赖健康保险给付导致政府财政压力不断增加，医疗资源严重浪费。经过长达二十年的政治争论，终于在1994 年通过了《照护保险法》，该法于1995 年1 月1 日起实行。2008年，德国联邦议院通过《照护保险结构持续发展法》。该法案调整了“照护需求性”的界定内容，其颁布与实施使得德国的照护保险制度更加精细与科学，实操性更强，长期照护保险也逐渐独立于健康保险而运作。[12]同时，在此次改革中，提升了护理人员的待遇，将政策关注点的一部分转移到护理服务的质量和使用效率上，并通过促进法定和商业照护保险的竞争提高效率，加强监管。

日本是亚洲地区最具代表性的高龄化国家。在20 世纪60 年代就以保障高龄者的身心健康为目的，颁布实施了《老人福祉法》。后又对医疗无偿化进行改革，于1984 年开始施行《老年保健法》，要求对70 岁以上高龄者承担定额的部分负担。但该法案不能真正缓解老年人的长期照护难题，在一段时期内，孤寡空巢老人的自杀事件成为日本严重的社会问题。1997 年日本通过了《介护保险法》，于2000 年4 月实施。日本长期介护保险制度自建立以来，保障水平不断提高，预防作用越发凸显，社区养老渐受重视，相关产业间也在持续增强联动性。[13]

2.长期照护制度构建的国外经验。第一，筹资机制方面。美国在照护方面选择了以商业性长期护理保险为主的模式。商业长期护理保险承担了被保险人的个人护理费用补偿，而社会医疗保障体系中的医疗保险、医疗救助主要用来解决残疾人、老年人等特殊人群的长期护理保障问题。因而，其资金主要来源于政府的投入和投保人的个人缴费。德国长期照护保险体系采用商业保险和社会保险相结合，保障范围具有公平性和选择性。为缓解财政压力，采用政府、雇主、雇员三方共担的保险资金筹集机制。日本则采用保险福利型模式，保险筹资主要来自于保险费和政府财政，费用由中央政府、地方政府和个人共同承担，公民从40 岁开始缴纳保险费。第二，服务递送方面。美国的长期照护服务主要是由正式老年服务组织提供，其特色是多学科小组，服务团队包括医生、治疗师、护士、社会工作者、护工等。其人才培养一方面依靠民间组织的推动，另一方面则是依靠政府的支持，也会通过引进国外护理人员的方式来弥补照护人才的不足。服务形式则以社区居家照护为主。德国的照护服务是由医生、护士、老年护理员、社会工作者以及非正式照护者共同提供。并且，德国有专门的老年护理专业，被其录取的学生学费由养老企业出资。尽管如此，德国仍存在照护服务人员素质良莠不齐的现象。服务提供方面以民营机构为主体，与此同时重视居家照护的基础作用。日本为保证服务质量，由通过国家资格考试的福利员为照护对象提供专业服务，也鼓励家庭照护者积极参与。长期照护服务主要由民间机构来提供，包括居家服务和机构服务，同时推动居家、医疗、预防和社区支持一体化的照护体系的建立。第三，照护对象的选择。美国长期照护服务的主要受益对象是残障人士和65 岁以上的老年人；德国的长期照护保险制度主要照护对象为失能老年人，其基本实现了覆盖全民、应保尽保的目标，但同时也为保险基金的资金储备带来了巨大的压力。[14]日本的照护保险制度以40 岁以上的本国居民为保险对象，满足享受护理保险的权限时才会提供护理服务，其他有照护需要的社会成员则暂不考虑其中。总体来看，自由主义国家希望市场承担更多的照料责任，社会民主国家则期待公立机构分担家庭照料功能。通过对几个具有代表性国家较为成熟的长期照护制度的比较研究，总结出以下几点主要经验：要构建一整套从资源系统到传递系统再到目标系统的完整、稳定的长期照护体系；要注重培养专业的护理人才和采取相关措施留住人才；要重视非正式照护人员的社会价值；要充分发挥市场的调节作用。

四、我国长期照护制度的优化建议

我国长期护理保险制度的试点迈开了长期照护制度构建的关键一步，拉动了区域内护理服务产业发展，但缺点明显。资金筹集方面缺乏保障，长期照护保险资金仍以医疗保险金和养老保险金为主。机构服务内容仍以日常生活照料为主，慢病康养、健康管理等服务欠缺，亟待建立起完善的长期照护制度。服务递送方面尚存在服务体系发展不均衡、服务范围不全面、服务质量不达标以及服务人才不足等问题。[15]失能老年人口数据不准确也影响了照护对象的选择和照护服务的覆盖。基于此，提出几点优化建议。

1.建立多元筹资机制。长期照护筹资模式一般分为税收制和保险制两大类，也有一些国家选择了税收和保险相结合的多元筹资模式。由于长期照护制度本身所需要的长期性与不间断的经济危机相冲突，因而完全依靠税收制筹集资金并不现实。而保险制可以细分为商业保险和社会保险两种模式。美国就是典型的实行商业保险的国家，但由于市场的趋利性，长期照护的商业保险市场往往倾向于提供高于精算公平的保费和极为有限的给付，就导致大量中低收入老年人口被排除在外。因此，商业保险对大多数国家来说都不是理想的选择，即使在高收入国家，保险市场上也会存在供给的失灵。基于较为相近的社会背景，日本的“保险福利型”筹资模式更值得我们学习借鉴，即筹资一部分源于政府财政，另一部分源于社会保险缴纳。[16]目前，我国长期照护保险制度试点地区的筹资模式是以社会保险为主，对此争议较大。从我国试点地区的情况来看，亟待改变现下主要依赖于医疗保险和养老保险的长期照护筹资方式。我国医疗保险、养老保险资金已经面临较大压力，构建起独立于医疗保险、养老保险的长期照护筹资机制是未来长期照护制度健康运转的关键一环。我国长期照护制度的筹资应以长期照护社会保险为主，政府财政补贴、福彩专项公益金与社会捐赠等多元筹资，通过政府、个人、企业共同承担的多元筹资机制，从制度上解决有长期照护需要的老年人的资金来源问题。

2.完善服务供给和质量管理制度。服务递送是决定长期照护供给效率和效果的关键因素，既要适应长期照护对象的需要，也要考虑到服务资源的有效配置。北欧国家提出的“在地老化”政策主张尽可能协助失能者留住家中，过独立和常态的生活，这个政策目标受到发达国家的高度认可。法国政府受新公共管理思想的影响，允许非营利机构、私人机构共同参与长期护理服务提供，和公共机构进行平等竞争，建立了长期护理服务提供的市场化机制，由地方政府进行适度监管和引导，改善了服务效率低下的问题，促进长期照护制度更好的发展。[17]我国政策主张建立“以居家为基础，以社区为依托，以机构为支撑”的养老服务体系。但“基础”、“依托”、“支撑”的界定并不清晰，这种模糊性原则指导下的实践效果也很模糊，有学者建议考虑制定以家庭为根、社区为本、基层治理为重的长期照护社区计划。[18]就目前的国家政策来看，对机构补贴较多，对于社区养老和家庭照料服务的激励较少。政府应发挥政策扶持和财政导向作用，各部门协力，加大对社区养老和传统家庭照护的支持力度，同时也要保证养老机构的专业性和规范性，建立严格的养老机构质量评估和监管制度，满足人民群众的基本需求。通过推动服务供给主体的多元化和服务质量监管制度，加强照护服务的完整性，保证长期照护服务的可及性，最大可能地提高供给效率，从而加强照护服务质量。[19]

3.建立长期照护服务专业人才培养制度。服务递送的另一方面是提供照护服务的人员队伍建设。人才培养力度不够是我国长期照护服务机构参差不齐的原因之一。较为成熟的养老服务体系的服务从业人员涵盖了专业医护技术人员和经培训的志愿者。但由于我国群众对养老服务的认知低，职业风险大并且收入低，导致愿意在机构从事养老服务的医护人员并不多，因而养老护理人员“三低”现象严重，即文化程度低、工资水平低、持证上岗率低，且整体的年龄结构、学历层次均不尽合理，亟待建立一整套的养老服务人才培养、激励措施。[20]目前，我国已出台相关政策来扭转“无人养老”的局面，包括把社群健康助理员、老年人能力评估师纳入新职业等，但短时间内很难满足当前照护需要。一方面，可参考制度成熟地区的经验，开展专业康复、临终关怀、营养指导、心理抚慰等方面的培训，并根据实践发展需要，不断扩展和细化培训内容及标准，如日本介护教育培训课程中包括人文及社会科学、自然科学等基础课程，以及家政学、营养调理、精神卫生、老年人心理障碍等专业课程。另一方面，可大力发展智慧养老服务产业，把人力不愿做、做不好或者做不到的服务讲给现代科技去完成，提高服务质量和效率。

4.完善照护对象的准入标准。长期照护目标群体的选择也非常关键。就我国目前的国情而言，针对全部失能和半失能人群建立起照护体系并使其长期有效运转是不现实的。更多学者倾向于将目标群体定位在老年群体中有照护需要的人群。因此，需要我国尽快建立起行之有效的失能老人评价标准体系，严格评估老年群体失能状况，并按相关标准进行分级，针对不同程度的失能情况，给予相应的照护补贴。同时要充分利用大数据时代的优势，加强对失能老人基础数据的收集，尤其是要覆盖到偏远地区、贫困地区有照护需求的失能或半失能的老年人。

综上所述，长久以来，照护老年人的角色都是由家庭扮演，只有在家庭照护职能缺失时，国家才进行照护服务托底。但由于目前我国人口老龄化压力不断加剧，失能老人数量迅速增加，老年人的照护需求不断增长，而家庭照护的功能却在日益弱化，在此背景下，亟待优化当前试行的长期照护制度，建立健全符合中国国情的长期照护制度。