经颅彩色多普勒超声对缺血性脑卒中的诊断价值

姜紫薇，李亚梦,韩 柳，李玲玲，孙丹丹 (吉林医药学院临床医学部，吉林 吉林 132013)

我国缺血性脑卒中发病率、致残率、病死率及复发率呈现逐年升高趋势[1]。2016年全球疾病负担研究数据显示，中国缺血性脑卒中患病率为1 762.77/10万[2]。其病变主要是由于脑供血不足、脑动脉及脑的供血动脉如颈动脉和椎动脉狭窄或闭塞而导致的脑组织坏死。颅内动脉狭窄程度是缺血性脑血管病是否发病以及选择治疗方法、评估预后的主要依据，对于缺血性脑血管病患者或危险人群评估其动脉狭窄程度至关重要[3]。

临床上常用的颅内血管的检查方式主要包括：经颅彩色多普勒超声(transcranial color code sonography,TCCS)、经颅多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)、计算机断层血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)、血管造影(digital subtraction angiography,DSA)等。本文将系统介绍TCCS检查的方法、意义，并通过与其他影像学检查方法的对比，综合评价TCCS对缺血性脑卒中的诊断价值。

1 TCCS检查

TCCS能无创评价颅内血管血流动力学，其机制是使声束经低频探头通过成人颅骨透声窗来显示颅内血管结构及实质[4]。双侧大脑半球脑实质的基本结构通过二维超声显示；血流方向及速度分布通过彩色多普勒成像观察；血流频谱、血流速度等血流动力学参数通过频谱多普勒分支、分段检测[5]。

TCCS检查中最常使用的声窗为颞窗。经颞骨嶙部进行横断面扫查，显示脑中线结构，寻找Willis环的彩色血流图像，观察血管内径和血流速度，然后以频谱多普勒取样测量血流速度、阻力指数、搏动指数等参数。Willis环使双侧颈内动脉系统和椎基底动脉系统联通，是大脑动脉重要的侧支循环，对颅内血流的平衡起着极为重要的作用[6]。通过颞窗可以检查大脑中、大脑前、大脑后、前交通和后交通动脉的血流情况[7]。

患者颞窗部位颅骨过厚导致超声束无法穿透，血流信号不易显示时，颈内动脉的血供情况可通过眼窗检查眼动脉和虹吸部各段的血流来反应，异常的血流信号更容易被发现。枕窗，椎动脉、基底动脉、小脑后下动脉的血流情况可通过枕骨大孔检测。颈内动脉的颅外段可以通过颌下窗检查。

TCCS对缺血性脑卒中相关的颅内动脉病变诊断的敏感性、特异性较高，特别是与颈动脉超声联合进行临床诊断时，诊断的准确性会得到大幅度提升，在临床中有着重要的诊断价值[8]。牟红梅等[9]针对173例怀疑脑动脉狭窄及闭塞患者，以DSA为金标准，评价TCCS对脑动脉狭窄及闭塞诊断的准确性，研究结果显示TCCS诊断脑动脉狭窄及闭塞与DSA诊断有着较高的一致性，但诊断的准确率易受颞窗透声不良影响。周瑛华等[10]的研究证明TCCS可有效评价颅内段椎动脉狭窄的血流动力学变化，对颅内段椎动脉狭窄的诊断准确性高。对于颞窗显影不佳的患者，可配合超声造影剂，增强基底动脉及其分支的成像，特别是更为准确地检出颅内狭窄闭塞性病变[11]。

2 TCD

颅内动脉的血流动力学参数可通过TCD利用多普勒效应来检测，血流状况则以血流速度的高低来评定，具有无创、无辐射、便携、可实时监测等优点，从而在临床中被广泛应用。TCD检查是否有异常主要是通过视觉的波形和听觉的超声信号反馈波来判断，要求操作者技术娴熟，需要通过扫描深度及多普勒频谱确定血管类型，使探头可以达到最佳深度与角度，从而得到更为准确的多普勒信号。

TCCS与TCD相比可以提供更多、更为系统的血流速度方面的信息，对于TCD不能识别的血管变异可以通过血管显示及角度校正进行观察和鉴别。邹佳霖等[12]的研究结果显示TCCS在没有进行角度矫正的情况下，与TCD对血流速度测定的结果差异很小(0～10%)，而矫正后的精准度平均提高了20%，与真实值更加接近。同时TCCS能够提供搏动指数、阻力指数等参数，更系统、更有意义。TCCS是目前诸多血流动力学测量方法中最准确的手段[12]。

3 DSA

DSA检查技术是通过导管注入碘对比剂，形成血管影像，全面显示患者的血管狭窄、斑块、畸形等病变，反映脑血管血流情况。DSA拥有较高的空间分辨率，它既可以显示脑血管的解剖结构，也可以反映小血管分支的结构、形态、位置关系、有无变异，对动脉瘤、血管狭窄、动静脉畸形等有较高的诊断价值，并可以进行相应的治疗，是脑血管疾病临床诊断的金标准[13]。但是DSA检查昂贵、时间长、对人体有伤害且辐射大，并且只能显示血管管腔内的结构，无法准确显示管壁病变、周围组织病变及周围关系[14]。多项研究证实[9,15-16]，经DSA检查结果验证，TCCS对颅内血管疾病的临床诊断具有较高的检出率、较好的准确性，同时可以提供多项具有参考价值的血流动力学参数，是对脑血管狭窄、闭塞、供血不足进行早期影像学筛查的合适手段。

4 MRA

MRA操作简便、扫描时间短、安全、无辐射且不需要对比剂，可以任意角度旋转，图像能够从各个方向和角度清晰地显示血管病变，完整地显示各段血管的分支、走行、形态[17]。缺点是空间分辨率低，对颅内动脉远端细小分支显示不良，而且无法显示血管壁的钙化情况[18]。与MRA的对比研究[19]显示，TCCS对颅内动脉狭窄的诊断具有较高的特异性(90.1%)和敏感性(92.7%)。

5 CTA

CTA采用螺旋CT技术，广泛应用于头、颈、心脏、肺部、双下肢等部位，操作简单、扫描时间短，可以通过容积再现等方法，为临床提供更加全面的资料，是脑血管疾病的首选检查技术之一[20]。它有着可以进行任意方位旋转这个最大的优势，寻找最佳方位观察血管的分布、走行及它们之间的关系。但CTA也有其局限性，比如价钱昂贵、X线辐射、对比剂给患者带来的伤害等；在工作站进行后处理去骨时会将部分血管一起去除，导致诊断结果不准确。与CTA的对比研究[21]显示TCCS对颅内动脉狭窄及侧支循环开放的诊断与CTA存在较好的一致性，同时具有便捷、无创等优势。

综上，TCCS检查无创、省时、价格低、可多次进行检查，图像的分辨率、清晰度高，检查结果准确、可靠，同时还可提供多项具有参考价值的血流动力学参数，可作为早期缺血性脑血管疾病筛查的首选方法。同时，我们也必须认识到颞窗透声不良时，TCCS诊断的准确率易受影响。当出现声窗透声不良的情况时，可行颈动脉彩超、超声造影进行综合判断，必要时可结合DSA、CTA、MRI等影像学技术。