超声检查和分子检测对意义不明确甲状腺结节诊断的研究进展

张金花，王晚璞

昆明理工大学附属医院，云南省第一人民医院 病理科，云南昆明 650032

甲状腺癌(thyroid cancer，TC)发病率在所有癌症中位列第11位，是常见的内分泌系统恶性肿瘤，女性发病率高于男性[1]。甲状腺结节在人群中的检出率为20%～76%，恶性者仅占其中的7%～15%[2-3]。因此临床工作的重点是如何将甲状腺癌从高发的甲状腺结节中甄别出来。超声引导下细针穿刺细胞学检查(ultrasonography-guided fine needle aspiration cytology，US-FNAC)是公认的术前甲状腺结节病理评估的常规手段，但约25%的病例缺乏明确诊断所需的特征，并被归类为意义不明确的细胞非典型病变/滤泡性病变(atypia of undetermined significance/follicular lesion of undetermined significance，AUS/FLUS)[4]。病理学医生、内分泌医生和外科医生对这些术语的理解是不同的，特别是在不同的机构之间。甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统(The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC)建 议对AUS/FLUS结节患者进行重复细针穿刺(fine needle aspiration，FNA)，但约30%的结节仍诊断为AUS/FLUS。切除AUS/FLUS类结节之后发现只有少数病例(10%～40%)为恶性[5]。2017年版TBSRTC对AUS/FLUS结节进行了亚分类[4,6]。为了提高不明原因甲状腺结节的术前诊断准确性，近年来人们根据甲状腺癌遗传研究中取得的重大进展，开发了不同的检测方法。提高AUS/FLUS结节患者术前诊断的准确性在患者管理中至关重要。本文讨论了分子突变类型与AUS/FLUS结节亚类及恶性风险的关系，以及超声风险分类与AUS/FLUS结节恶性风险的关系。

1 AUS/FLUS的定义

AUS是指标本内细胞具有结构和(或)核非典型性，但不足以诊断为“可疑滤泡性肿瘤”、“可疑恶性肿瘤”或“恶性肿瘤”。FLUS适用于滤泡细胞出现非典型改变的大部分病例[7]。

在2017年版的甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统中，针对具有乳头状核特征非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤(noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features，NIFTP)概念的提出，对NIFTP诊断为癌(NIFTP=癌)和不诊断为癌(NIFTP≠癌)时各分类的恶性风险分别做了评估，AUS/FLUS结节恶性风险分别调整为6%～18%(NIFTP≠癌)、10%～30%(NIFTP=癌)，高于旧版的TBSRTC推荐的恶性风险(5%～15%)[4]。经初步研究验证，NIFTP的提出使AUS/FLUS结节的恶性风险度显著下降[8]。新版TBSRTC建议AUS/FLUS结节的临床处理规范为再次FNA、分子标志物检测或甲状腺腺叶切除，并建议对AUS/FLUS结节进行再分类，包括细胞非典型、结构非典型、细胞和结构非典型、嗜酸细胞型、非典型和非典型淋巴细胞(除淋巴瘤外)[4]。

对AUS/FLUS结节的细分类，有助于加强病理医生和临床医生的沟通，可用于对实体肿瘤进一步细化分类。在不同研究中，恶性风险不同，分布范围为5%～48%，这可能是由于AUS/FLUS结节存在不同亚型。Yoo等[9]对382个AUS/FLUS结节进行细胞学亚型分类，其中265个结节属于细胞非典型，64个结节属于结构非典型，细胞非典型恶性率(44.9%)远高于结构非典型(12.5%)。当与分子测试相关联时，AUS/FLUS亚分类可能会提供更多的信息。Park等[10]和Hyeon等[11]的研究表明，相比其他AUS/FLUS结节亚类，BRAF(serine/threonine kinase)第15号外显子的V600E基因突变与细胞非典型分类相关性更高，这与BRAF V600E携带的恶性风险度有关。在Olson等[12]的研究中，嗜酸细胞型AUS/FLUS恶性风险度(27%)低于普通的非典型性病变。临床医生可通过结合分子突变类型及AUS/FLUS结节亚分类，确定合适的治疗方案。病理医师的描述可影响临床的处理，因此建议病理医生在判读AUS/FLUS病例时，增加该类结节的亚分类描述。

2 超声检查与AUS/FLUS

随着甲状腺超声检查的普及，甲状腺结节检出率明显提高[13]。甲状腺超声检查是判断甲状腺结节性质的首选方法[14-15]。目前，国内有4种比较常用的甲状腺结节超声分类及管理指南，在2018年《甲状腺及相关颈部淋巴结超声若干临床常见问题专家共识》中建议使用2017年美国放射学会发布的甲状腺影像与报告数据系统[16]。

低回声、微钙化和边缘不规则可被认为是恶性肿瘤的预测标志[17]。低风险特征包括混合性实性结节、囊性结节和不伴有以上特征的海绵状结节。低风险特征和高风险特征的分类可辅助诊断AUS/FLUS结节的良恶性，特征越可疑，越倾向于恶性[18]。张青等[19]对83个AUS/FLUS结节进行超声图像分级，发现甲状腺超声图像分级可辅助判断AUS/FLUS结节的良恶性。超声对AUS/FLUS的诊断价值仍存在争议，不同研究的结果不尽相同。在Chng等[20]的研究中，边缘浸润对恶性肿瘤具有最高的阳性预测价值，该研究中所有边缘浸润的结节都为恶性，Maia等[21]的研究也得到相似的结果。而在另一项研究中，发现纵横径之比具有预测甲状腺癌恶性程度的价值[22]。因此，单一的超声特征不能作为甲状腺恶性肿瘤风险的预测因子，需综合多种此类特征才可提供更高的诊断准确性。Yoo等[9]通过对329个AUS/FLUS结节进行超声风险分层和细胞学亚型分类，发现细胞非典型结节超声风险属于低怀疑或不确定怀疑类别时的恶性率明显高于结构非典型结节，而在超声风险属于高度怀疑时，恶性率无明显差异。因此，临床医生可根据超声诊断和细胞学结果确定合适的处理方法[23]。

3 分子生物学与AUS/FLUS

AUS/FLUS结节无论是在FNA还是在手术切除的最终病理诊断中，结果均呈现多样化。修订后的美国甲状腺协会建议对AUS/FLUS病例进行突变检测，以指导临床医生为AUS/FLUS患者选择最佳治疗方案[24-25]。以下为甲状腺结节常见的基因突变类型。

3.1 BRAF V600E基因突变 BRAF V600E基因突变为最常见的BRAF突变类型，占90%以上，如甲状腺经典型乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)[26]。Yin等[27]的研究中AUS/FLUS结节的BRAF V600E突变率为27.41%，高于其他文献报道的结果。该研究中，70例BRAF V600E基因突变的患者接受手术，69例诊断为PTC，仅1例诊断为桥本甲状腺炎伴滤泡上皮细胞异常增生；16例未检测到BRAF V600E基因突变的患者接受手术，其中14例诊断为PTC，另外2例分别诊断为甲状腺腺瘤和亚急性甲状腺炎。提示BRAF V600E基因检测可提高细针穿刺阳性检出率，在其他研究中也得到类似的结果[28]。BRAF V600E突变还可以在很大程度上排除NIFTP肿瘤，其主要原因是BRAF V600E突变在NIFTP中少见[29]。因此，合理应用BRAF V600E基因突变数据可以帮助临床医生选择最佳治疗方案。

3.2 RAS突变 RAS(rat sarcoma)原癌基因突变会造成肿瘤的发生。RAS基因突变常见于滤泡状甲状腺癌(follicular thyroid carcinoma，FTC)、滤泡型PTC和良性滤泡性腺瘤中[30]。An等[31]通过研究57个AUS/FLUS类别BRAF V600E未突变的结节，发现23个结节存在RAS突变，其中12个结节经手术证实为FTC。Yoon等[32]通过研究198个AUS/FLUS类别为BRAF V600E未突变的甲状腺结节，发现有31个结节存在RAS突变，7个结节经手术证实为恶性，其中3个结节为FTC，另外4个结节为PTC。RAS突变存在于不同的AUS/FLUS亚类中，与AUS/FLUS亚类没有明显的相关性[33]。BRAF V600E突变几乎总是预示恶性肿瘤，而RAS突变存在于良性滤泡性腺瘤和恶性肿瘤，不能单独用于预测结节良恶性，因此RAS突变的预测价值较BRAF V600E突变低[31, 34-37]。

3.3 RET/PTC突 变 RET/PTC(rearranged during transfection/papillary thyroid carcinoma)原癌基因突变可导致甲状腺滤泡细胞恶变[38]。Cohen等[39]通过研究231个细胞学诊断为AUS/FLUS且ThyGenX检测为阳性的结节，发现RET/PTC突变率较低，但发生RET/PTC突变的结节均为恶性。Bellevicine等[33]得到相似的结果。RET/PTC基因在细针抽吸活组织(fine-needle aspiration biopsy，FNAB)标本中突变率较低，因此不适用于单独筛查甲状腺癌。

3.4 PAX8-PPARγ融合 PAX8-PPARγ(paired box 8/peroxisome proliferator-activated receptor gamma)融合会引起细胞的过度增殖和分化，见于35%的FTC和极少数的PTC[40]。研究显示，PAX8-PPARγ融合的AUS/FLUS结节恶性风险为84.6%，高于其他研究的结果[39]。Bellevicine等[33]和Cohen等[39]的研究中，PAX8-PPARγ融合的检出率均较低。因此不应单独应用PAX8-PPARγ来判断甲状腺结节的良恶性。

3.5 联合检测基因突变 在多项研究中，通过检测甲状腺结节患者FNA样本的BRAF、RAS、RET/PTC和PAX8-PPARγ突变，发现这些基因突变均强烈提示甲状腺结节为恶性，且能够提高诊断甲状腺癌的准确率，较单独检测BRAF V600E具有更高的敏感性。Bellevicine等[33]通过检测BRAF、RAS、RET/PTC和PAX8-PPARγ突变，发现在突变的AUS/FLUS中细胞非典型的出现频率高于未突变的AUS/FLUS结节。Bellevicine等[41]继续收集临床样本，分析了116个细胞学诊断为AUS/FLUS并被切除的结节，阴性预测值高达82.8%，阳性预测值、敏感度和特异性分别为64%、66.7%和64%。在Cho等[42]研究中的AUS/FLUS结节，联合基因突变的阳性预测值、阴性预测值、敏感度和特异性分别为87.5%、62.5%、60.9%和88.2%。分子突变类型和形态学混合分类系统可以改善诊断AUS/FLUS的甲状腺FNA样本的恶性风险评估。但Eszlinger等[43]的研究中，联合检测并没有提高甲状腺结节术前诊断的有效性。其主要原因是滤泡性腺瘤和恶性肿瘤均存在RAS突变，降低其特异性。因此合理应用分子突变类型与甲状腺癌分类还需深入研究，为临床医生提供更多精确的分子信息，有助于靶向治疗的选择。

3.6 分子突变类型在甲状腺癌的分布 基因突变类型在不同类型甲状腺癌中分布不同，经典型PTC约占甲状腺癌的85%，其主要突变类型为RAS突变、BRAF突变或RET突变，多基因突变提示不良预后。滤泡型PTC的突变类型为RAS突变、BRAF K601E突变和PAX8-PPARγ融合，在经典型PTC中较为少见[44]。FTC约占甲状腺癌的10%，其主要突变类型为BRAF K601E突变，而BRAF V600E突变较为少见[29]。低分化癌和未分化癌在甲状腺癌中很少见，其突变类型较多[45]。髓样癌占甲状腺癌的2%～4%，95%以上的髓样癌病例存在RET变异[46]。

4 结语

对甲状腺疾病和AUS/FLUS结节的不断研究，包括超声风险分类与AUS/FLUS结节亚类的关系，分子突变类型与结节恶性风险及甲状腺癌类别关系等，可为AUS/FLUS结节患者提供更为准确的诊断。今后会有更多的研究阐明超声风险分类、分子突变类型与AUS/FLUS结节亚类及恶性风险的关系，通过联合诊断确定术前癌症风险，对AUS/FLUS结节患者进行个性化程度更高的手术和术后治疗，避免过度治疗。