甲状腺癌围术期病人护理模式的研究进展

耿怡丹，胡佳琪，张 玺，田建丽

（承德医学院护理学院，河北承德 067000)

甲状腺癌(thyroidcancer,TC)的发病率占头颈部肿瘤的首位，是临床上最常见的内分泌系统恶性肿瘤。国际癌症中心统计数据显示，2018年全球新增甲状腺癌患者56.7万例，占所有癌症的3.10%。其发病率居全球第9位，中国第7位[2]。在世界范围内，近几十年TC的发病率呈快速增长趋势[1]，而且发病率在男女和所有种族中都有所增加[3]。目前，手术切除是TC治疗的首选，其存活率超过90%[5]，但多项临床实践不断证实，甲状腺癌围术期的病人容易出现焦虑等多种负面情绪，可能会影响患者的治疗效果和术后康复[4]。国内外针对甲状腺癌围术期的护理，提出了很多护理模式，且均在临床应用上发挥了重要作用。本文对当前甲状腺癌围术期病人的各种护理模式进行综述，以为促进临床护理的发展提供依据。

1 甲状腺癌手术护理需求现况

甲状腺癌手术前病人存在不同程度的心理痛苦，特别是年轻、女性及性格内向的患者心理痛苦得分较高[6]。甲状腺癌手术治疗过程中受到麻醉插管及术中操作影响，容易造成声带水肿及创伤性炎症，喉部肌肉瘢痕，会产生咽喉疼痛等嗓音障碍情况，这种情况会严重影响患者生存质量[7]。尽管外科技术的进步旨在最大限度地减少患者的不良影响，甲状腺手术仍然存在风险。这些包括一般术后并发症，如发热、感染、出血和血栓栓塞事件，以及术后特异性并发症，如低钙血症和声带麻痹等[8]。除此之外，患者还可能经历术后激素缺乏引起的内分泌和心理问题。因此，病人将需要使用各种疗法来替代这些腺体的功能，治疗对患者有不同的影响，并可能产生高度的压力和对治疗结果不确定性的担忧。因此，疾病不仅包括病人的身体疾病，而且还包括生物、社会、心理等因素[9]。甲状腺癌患者围术期的需求有很多，如何满足病人的护理需求，是医护人员的责任。张璟等[10]在甲状腺癌患者信息需求的研究中指出，护理相关信息主要包括居家照护、心理护理、社会支持等相关信息。应锡标等[12]认为围术期的宣教不仅能让患者主动熟悉切口愈合的过程，消除心理压力，而且能方便患者，减少不必要的就诊次数。刘亚平等[13]对甲状腺癌病人术后延续性护理需求调查发现，患者需求占前3位的分别为：伤口护理注意事项、并发症观察及应对措施、疾病治疗相关知识。Banach等[14]对来自美国、德国、英国、加拿大、法国和其他35个国家的2398名受访者在线完成了一份自编的43项问卷，结果发现甲状腺癌患者有大量未得到满足的信息/心理社会支持需求。陈洁等[11]的研究指出，对于癌症患者来说，其最大的需求即为信息需求，通过正确的疾病认识来提高自我管理水平。研究表明，信息需求满足高低会影响甲状腺切除术后瘢痕满意度，建议医务人员在临床实践中，应针对不同文化背景患者提供有针对性的信息支持，从而能满足患者的信息需求。

2 甲状腺癌围术期护理模式

2.1 临床护理路径

临床护理路径（clinical nursing pathway）模式是针对某一种特定的病种，根据疾病需要的关键性治疗、检查和护理活动，制定出患者从入院到出院的标准化工作流程，同时使得医疗护理行为更加规范[15]。临床路径起源于工业生产管理中的关键路径，上世纪80年代，新英格兰医疗中心Zander等开始对临床护理路径的临床实践进行探索[16]。我国最早引入临床路径始于1996年[17]，该模式起初在胸部肿瘤外科领域运用，并取得较好的成效[15]。此后，临床路径得到外科领域广泛关注。郭红霞[18]研究显示，分化型甲状腺癌病人围术期护理中应用临床护理路径模式，对病人的心理状态、住院时间、费用、满意度都具有改善作用。王吓平等[19]研究进一步显示，该护理路径能提高患者对于医务工作者治疗的主观能动性，对患者术后康复起到一定的积极作用。李茂娟[20]的研究指出，该护理模式应用于分化型甲状腺癌患者围术期，对于相关并发症的减少、良好护患关系的建立都有一定的作用。Kwon等[21]也发现类似结果。此外，临床护理路径目前在临床专科护理中已被大范围的应用，其最大特点是综合性和多方共同参与，该规划也指导医护人员做好相应工作，彰显了“以患者为中心”的护理原则，每一个环节对于患者预后过程都至关重要[22]。但吴燕子等[23]认为该模式存在以下问题：一是基础条件不足，公立医院补偿机制及医保配套制度等尚未建立等增加了临床路径实施的阻力；二是临床路径评价标准不完善、不确切；三是其路径对医务工作者实施诊疗活动的各种能力会有一定干扰。总之，临床护理路径是大势所趋，只有在临床实践过程中不断改进才能发挥更大的作用。

2.2 加速康复外科

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指运用各种有效手段对围手术期患者进行治疗，从而最大程度地减少手术相关应激反应，并加快患者术后恢复，改善预后[24]。ERAS理念最早是在1997年由丹麦哥本哈根大学的Kehlet教授提出[25]，其基于在结直肠手术中的临床实践，通过优化一系列围术期处理措施，如取消机械性肠道准备、围术期镇痛等，从而对患者的应激反应、术后康复、住院时间、费用等有显著作用。随着ERAS理念的不断改进，该理念实践领域也进行了扩充，在普外科、骨科和泌尿外科等领域也有所作用，其安全性和有效性得到了学者的认可[26]。黎介寿院士在2007年将ERAS概念引进中国，并且在他的倡导下，外科领域已经进行了十多年的临床研究[27]。陈玲等[28]对ERAS在甲状腺癌围术期的护理进行了综述，详细阐述了不同阶段的不同护理措施。她对传统模式下的护理措施进行调整完善，提出快速康复外科围术期护理改革创新是大势所趋，需要在实践中结合循证理念，还要充分发挥主观能动性，从而促进临床护理的发展。何永芬等[29]对甲状腺癌围术期患者实施快速康复外科护理，结果显示可改善心理状况，有效缩短患者术后早期下床活动和住院时间，提升临床治疗效果，提高护理满意度，具有较高的临床应用价值。但是，甲状腺ERAS对整个医疗团队提出了更高的要求，这也意味着更大的医疗风险。同时，ERAS理念的推广和实施面临着诸多社会、医院和医患之间的困难，需要我们有针对性地解决问题，促进其更好地发展[30]。

2.3 多学科协作护理

多学科协作（multidisciplinary team，MDT）是近年来国际上提出的重要医学诊疗模式[31]，基于多学科团队综合治疗方式，由多学科专家构成的医疗团队针对特定疾病，以共同讨论的形式完成患者的个性化诊疗方案[32]。MDT治疗模式的理念最早出现在20世纪60～70年代，上世纪90年代，国际结直肠癌工作组推荐MDT治疗模式在结直肠癌病人中应用。此后，MDT治疗模式逐渐在德国、法国等多个国家使用和完善[33]。随着多学科综合治疗的不断发展完善，该模式被国际专业学会推荐用于重症、慢性病及肿瘤外科手术等领域。国外在糖尿病足、肿瘤康复等多个领域证实了多学科协作护理的积极作用[15]。梁蒙蒙等[34]通过建立多学科护理团队，对甲状腺癌围术期患者实施护理干预，结果表明多学科护理团队能有效提高患者疾病知识，减轻病人术后疼痛，从而病人疾病自我护理能力得到提高。水颖等[35]研究结果显示，对于围术期甲状腺癌患者应用多学科协作干预，可有效降低术后应激反应，改善患者情绪，提高治疗满意度，有较高临床应用价值。多学科协作被认为是为癌症患者提供高质量治疗和护理的关键推动者。多学科团队(MDTs)旨在改善沟通，协调和护理专业人员之间的决策。在癌症治疗中使用MDTs得到了国际认可，已经被一些西方国家采用[36]。我国开展此模式尚处于初级阶段，护士在多学科协作诊疗模式中具有重要作用，特别是在某些特殊或专科领域具有较高水平和专长的专科护士中表现更为突出。专科护士在该方面有较大的发展空间[37]。MDT模式在我国发展缓慢，究其原因，一是国家层面的支持不足，二是医疗人才资源缺乏，三是缺少有效的激励机制[38]。因此，我国发展MDT模式任重而道远。

2.4 萧氏双 C护理模式

萧氏双C护理模式是一种新型的护理模式，其具有明显的整体性、创造性及针对性等特征，主要目的就是提高患者的舒适度[39]，又称舒适护理模式[40]。萧氏双C护理模式是由台湾学者萧丰富提出的，该护理模式有效涵盖了清洁卫生、舒适与安全、健康教育、心理护理、各方面舒适等，可有效使患者身心层面均达到最愉快状态[41]。萧氏双C护理模式在我国临床护理实践中还处于初级阶段[42]，目前我国护理人员开始关注萧氏双C护理模式在甲状腺癌患者围术期的应用，但相关研究仍然不多。黄琼等[43]的研究结果表明，应用萧氏双C护理模式可有效减轻患者负性情绪，降低应激反应，缓解疼痛，降低术后不良反应发生率，提高护理满意度。徐红[44]的研究进一步证明，舒适护理应用于甲状腺手术患者围术期护理中效果显著，值得临床借鉴和推广。

3 展望

甲状腺癌手术比较复杂，术前患者心理压力较大，术中容易损伤周围器官，术后并发症也较多。因此，医护工作者为了提高其围术期护理质量，提出了多种护理模式，除了上述提到的护理模式，还有激励式护理模式、改良护理模式、系统化护理模式等。比如，在卞文霞[45]的研究中，探讨了改良护理模式在甲状腺癌病人围术期护理中的应用，结果显示改良护理模式有助于改善甲状腺癌病人术前焦虑，降低术后并发症发生率，提高病人舒适度。在当前情况下，对护理模式进行完善和优化也是护理工作的重点。现阶段，微信平台已广泛应用于商业、餐饮、医疗等多个领域。而基于互联网平台的线上服务是经过临床实践总结的出院指导方式，可实现跨时间、跨空间的健康指导，护理效果值得借鉴[46]。再者，虽然甲状腺癌手术能够获得一定临床疗效，但对于患者而言，手术毕竟属于一种应激事件，再加上疾病过程中的不确定性，患者往往需要承受较大心理压力。相关研究和实践结果表明，患者存在心理负担或不良情绪在一定程度上会对护理工作质量和临床治疗成效带来阻力[47]。因此，心理护理在护理实践中也是必不可少的。此外，在甲状腺癌围术期实行多型护理模式，在实施过程中加强对护理人员的培训等都是未来护理工作的重点。