从某省农村合作医疗发展透视乡村医生卫生服务能力

党晓伟，王传生，吴建清，冯亚静，徐国辉，单伟颖

(承德护理职业学院，河北承德 067000)

乡村医生是农村基层医疗卫生服务主体，其医疗服务和公共卫生服务水平直接影响到农民健康。2019年12月，习近平对做好“三农”工作作出重要批示[1]，要加强农村基层医疗卫生服务；2019年某省卫生健康会议[2]强调指出“综合提升基层卫生健康服务能力，强基固本筑牢底板”；党的十九大报告[3]中提出加强基层医疗卫生服务体系建设和加大培养全科医生。可见基层卫生服务能力提升已成为加快医疗卫生事业发展重要举措之一。乡村医生长期根植农村，为农村合作医疗发展和农民健康做出了突出贡献，农村合作医疗的不同发展阶段，其卫生服务能力水平也有所不同，通过查阅《某卫生年鉴》，结合国家农村合作医疗发展阶段以及相关文献资料，归纳梳理出某省农村合作医疗发展各个阶段，卫生服务能力水平情况，并分析提出乡村医生卫生服务能力提升建议。

1 某省农村合作医疗发展及乡村医生卫生服务能力情况

1.1 合作医疗初创阶段（1949～1963），医疗服务能力的培养

20世纪50年代，农村合作医疗初创阶段[4]，由农民群众集资合作医疗，实行互助互济。此阶段是乡村卫生事业基础，培训了大批赤脚医生，主要倾向于基础医疗服务能力的培养。

1.2 合作医疗发展阶段（1964～1982），初步提出培养公共卫生服务能力

1964-1969年，合作医疗体制全省普及，赤脚医生队伍迅速壮大，为了加强赤脚医生医疗服务能力，1980年某省卫生局组织编写了《赤脚医生教材》[4]，教材理论与临床实践并重，具有重要临床实践指导意义,并在加强医疗服务能力培养基础上，初步提出公共卫生服务能力培养。

1.3 合作医疗过渡阶段（1983～1989），医疗服务为主，减弱公共卫生服务

1983年家庭联产承包责任制实施，乡村医生集体或个人承包成为村级办医主要形式。1985年，卫生部对村卫生人员实行考核制，规定通过考核者，允许在村卫生室执业[5,6]。此阶段政府对乡村医生管理职能减弱，卫生服务能力以医疗服务为主，公共卫生服务相应减弱。

1.4 合作医疗恢复发展阶段（1990～2002），增强公共卫生服务能力

1990～1999年，农村合作医疗逐渐恢复，各市完成了农村初级卫生保健规划目标[7]，并按要求，开展乡村医士函授培训，乡村医生数量逐渐增长，乡村医生职能由医疗服务变为承担医疗、预防保健和卫生宣传3项任务，公共卫生服务能力逐步增强。

1.5 新农合建设发展阶段（2003～至今），综合卫生服务能力全面提升

2003年，某省出台了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，制定了《某省新型农村合作医疗管理办法》，新型农村合作医疗制度开始启动[8]。随着新农合发展，农村卫生服务体系开始建设，乡村医生综合卫生服务能力全面提升；2014年，新农合全部普及，为了全面提升乡村医生医疗保障水平和卫生服务能力，国家采取视频和现场辅导相结合等多种方式加强乡村医生培养，其综合卫生服务能力显著提高。

纵观某省农村合作医疗发展过程，可以看出乡村医生卫生服务能力正逐步由赤脚医生向执业（助理）医师转化，由最初简单医疗服务向全科医生发展，其卫生服务能力基本能够满足农民健康需求。但随着社会进步、时代发展，农民对健康需求已不仅仅是基本医疗服务，增加了保健、健康教育等方面的需求。面对农民日益增长的健康需求，对照《全国乡村医生教育规划（2011-2020）》目标，发现乡村医生卫生服务能力还有如下问题凾待提升。

2 乡村医生卫生服务能力凾待提升问题

2.1 执业（助理）医师比例凾待提升

随着新农合发展，国家出台了多个文件，提高乡村医生准入门槛，以保障农村地区医疗保健水平。《全国乡村医生教育规划（2011-2020）》目标指出，至2020年，基本实现乡村医生向执业（助理）医师的转化，力争总体具有执业（助理）医师资格。近年来，乡村医生执业水平有了较大提高，邓元慧等[9]2015年调查我国村医队伍发展现状，发现具有执业（助理）医师资格的乡村医生比例为20%，2019年对某省乡村医生进行抽样调查，发现具有执业（助理）医师及以上的为32.03%。可见，乡村医生正逐步向执业（助理）医师转化，但具有执业（助理）医师资格比例仍偏低，故有待提升。

2.2 学历层次凾待提升

《全国乡村医生教育规划（2011-2020）》指出到2015年，乡村医生高职（专科）及以上学历者明显增加，中职（中专）及以上学历争取达到60%。为了实现这一目标，国家和地方采取多种方式鼓励乡村医生接受高等医学学历教育，提高整体学历层次。乡村医生大多来自于赤脚医生，子承父业居多，总体学历水平较低。赵梓铭等[10]在中国乡村医生现状中指出乡村医生学历层次较低；张金佳等[11]2017年调查河北省乡村医生，中专学历者占52.3%；2019年12月，河北省乡村医生大专学历者仅占17.85%。较之过去，乡村医生学历层次有了较大改善，但在健康中国战略背景下，乡村医生要由简单医疗服务向全科发展，其学历层次水平尚需进一步提升。

2.3 继续医学教育培训凾待提升

《全国乡村医生教育规划（2011-2020年）》要求到2015年，乡村医生的综合素质和服务能力明显提高，继续医学教育实现全覆盖,内容包括预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导等方面。从培训结果和质量来看，培训仍侧重医疗服务，马牧野等[12]调查山东省乡村医生工作满意度影响因素，发现83.7%乡村医生认为工作中外出进修培训机会较少；沈立岩等[13]基于双因素理论研究乡村医生工作满意度调查，发现村医培训在临床技术、传统中医药和突发应急事件等方面有欠缺；张金佳等调查河北乡村医生培训，发现培训多以基本疾病治疗为主，人文医学培训、急救及康复、中医药服务为辅，公共卫生和妇儿保健培训较少。可见，乡村医生培训仍重基本疾病治疗，对公共卫生等方面培训较少，故应加强保健、健康教育等公共卫生服务方面继续教育，以满足新时代大健康需求。

2.4 公共卫生服务能力凾待提升

新农合实施后，乡村医生内涵建设要求医疗服务和公共卫生服务能力均等化，目前乡村医生仍侧重于医疗服务能力提高，公共卫生服务能力正在逐步完善提高。张莹莹等[14]分析我国乡村医生培训需求，指出培训需求更侧重医疗服务能力；刘兰秋等[15]进行北京市郊区家庭医生签约服务开展现状实证研究，指出村卫生室偶尔或从不提供的有妇女生育指导、儿童预防保健患者护理等；文静等[16]对近五年国内乡村医生领域研究热点可视化分析，指出乡村医生卫生服务能力研究热点已由医疗服务逐渐转向了公共卫生服务、教育和培训等。由此可见，乡村医生公共卫生服务能力已逐步被重视，公共卫生服务能力需进一步提升。

综上所述，乡村医生卫生服务能力有了很大提高，农村医疗执行者和基层主力军作用得以发挥，但新时代大健康理念和健康中国建设，对乡村医生卫生服务能力提出了更高要求，针对以上待提升解决的问题，本文提出了“乡村医生卫生服务能力” 培养新模式。

3 乡村医生卫生服务能力培养新模式

3.1 本土化培养，提高学历层次和执业技能水平

《全国乡村医生教育规划（2011-2020）》中指出到2020年，全面提升乡村医生的学历层次，力争总体具有执业（助理）医师资格。针对这一规划目标，2018年5月，某省提出实施了为期三年的“春雨工程”， 2018年6月，某市提出实施为期三年的“雨润工程”，采取乡村医生本土化培养，以解决学历偏低问题，全面提升卫生服务能力。提高乡村医生学历水平，增强其执业技能，是医疗保健水平的保障，在提高乡村医生学历培养同时，加大执业（助理）医师培训力度，使其在提高学历水平的同时，顺利通过执业（助理）医师考核。

3.2 拓宽医学继续教育培训内容

乡村医生大多来自于本村，因工作性质特殊性，外出进修培训机会较少，大多是线上培训，培训内容以疾病治疗理论学习为主，人文医学培训、急救及康复、中医药服务仅是了解，缺乏实践操作技能培训。故医学继续教育培训应增加传统中医药、急救康复、人文医学培训等内容学时，每年冬闲之际应进行实践操作技能培训，进而增强其全科能力。

3.3 加强信息化培训，提升公共卫生服务能力

乡村医生是基层公共卫生服务的提供者,其服务能力水平直接影响着农民健康，2020年的突发公共卫生事件也充分说明了公共卫生服务的重要性，加强乡村医生公共卫生服务能力培训，是农民健康水平的保障。公共卫生服务技能与信息化关联密切，目前乡村医生老龄化较严重，信息化技术水平比较薄弱，故应加大信息化培训力度，以提升公共卫生服务能力。

习近平总书记在十九大报告[3]提出“健康中国”战略，为人民群众提供全方位全周期健康服务；2019年4月7日，国家卫生健康委把世界卫生日主题诠释为“维护人人健康，迈向全面小康”，让健康服务覆盖到每个人、每个地方；《健康中国行动（2019-2030年）》提出到2030年，全面健康素养水平大幅提高，健康生活方式基本普及。诸多政策说明健康民生是实现小康社会的首选，“小康不小康，关键看老乡，健康不健康，照样看老乡”，提高农民健康水平，乡村医生是关键，加强乡村医生队伍建设，提升卫生服务能力对实现“小康社会”和“健康中国”具有重要意义。