肝硬化患者急性肾损伤时凝血系统改变的意义

宦红娣

传统观点认为，肝病患者因凝血纤溶系统异常存在出血倾向，在侵入性操作前常预防性输注血制品以减少出血风险。然而越来越多的研究表明，肝病患者的出血倾向可以是低凝状态导致的，但更可能是门脉高压引起的内脏出血所致。此外，肝病同时存在促凝和抗凝途径异常，总的凝血功能似正常[1]。体外研究表明，输注新鲜冰冻血浆对凝血指标无作用，因此，输注血制品或使用药物干预可能不需要或是无效的[2]。

近年来，大量研究表明肝病患者存在血栓形成倾向，至少某些患者存在高凝倾向，可能增加患者静脉血栓和门静脉血栓的风险。然而不是所有肝病患者的出血都是低凝状态；同样，不是所有的血栓形成都是由高凝倾向造成的，如门静脉血栓形成目前即存在争议，有观点认为大部分或主要与门静脉血流降低有关，而不是促凝系统的改变。

同样的变化在肾功能衰竭的患者中也存在，过去认为肾衰竭患者易出血，现在则认为有静脉和动脉血栓形成的高风险。肾病患者最典型的凝血功能缺陷是血小板功能下降，但这类患者的出血大部分由贫血造成，而非血小板功能障碍[3]。肝衰竭、肾衰竭患者获得性血小板功能缺陷可能被显著升高的血小板黏附蛋白von Willebrand因子(VWF)水平所代偿[4-5]。临床发现肝病患者合并的肾衰竭与出血倾向有关，如肝移植中的出血随着肾功能的下降而增加[6]。急性肝功能衰竭(ALF)中自发性出血虽然少见，但在接受肾脏替代治疗的患者中更常见[7]，急性肾损伤(AKI)增加肝硬化患者穿刺后的出血风险[8]。

Zanetto等[9]报道肝硬化和AKI引起的凝血纤溶系统变化，以评估肝病合并肾衰患者出血风险的增加是否归结于凝血系统的异常。该研究比较了肝功能相似伴或不伴AKI的患者，提示体外血小板功能显著下降，而VWF水平则无变化。血小板功能的下降与血小板减少的程度无关，AKI恢复后血小板功能改善到无AKI患者的水平。该研究结果与无肝病的肾衰患者一致，提示血小板功能缺陷与肝硬化和AKI患者的出血有关。血小板功能通过全血血小板聚集试验评估，但血小板黏附和VWF的作用并未体现，血液流动情况下血小板的黏附和聚集功能，体内血小板活化的标志物等仍需要进一步的实验研究来证实。肝硬化时AKI诱导的血小板功能异常确实导致原发性凝血纤溶系统的异常。凝血蛋白水平较低的AKI患者AKI恢复概率增加。凝血酶-抗凝血酶水平反映体内凝血系统的活化，在AKI患者中水平更高。凝血因子水平的变化反映了高凝状态，部分基于内源性凝血酶能力(ETP)比例。体外实验表明，AKI和非AKI患者凝血酶合成能力相似，强调ETP比例可能会产生误导[10]。笔者认为，凝血功能不受AKI影响，但体内肾损伤可能触发凝血。XIII因子的功能是使聚合的纤维蛋白凝块交联，形成稳定的纤维蛋白多聚体，AKI患者血浆XIII因子水平降低，该研究认为其是低凝成分，肝硬化患者的纤维蛋白凝块有高凝特性，可被AKI增强，AKI本身也可导致纤维蛋白凝块高凝结构形成。未来需要应用已有的功能性实验来评估伴或不伴AKI的肝硬化患者纤维蛋白凝块的结构特性，XIII因子水平的降低可能被纤维蛋白凝块的高凝倾向所补偿。

总之，Zanetto等的研究证实了肝硬化患者发生AKI时凝血系统发生了额外变化，而AKI恢复时则相反。如果出血风险和AKI直接相关，可能的干预手段除了积极改善肾功能外，还包括贫血的最佳治疗(改善血小板功能从而改善凝血功能)、输注血小板或在无潜在肝病的肾衰竭患者应用去氨加压素。