女性压力性尿失禁生酮饮食治疗临床路径

2021-03-26陈海霞宋晓红崔广霞李荣环王子君王小雪杨慕坤白文佩

实用临床医药杂志 2021年3期

陈海霞, 宋晓红, 孙宇, 崔广霞, 朱琳, 李荣环,刘宁, 王子君, 王小雪, 尹聪, 杨慕坤, 白文佩, 江波

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院, 北京, 100038; 2.北京市回民医院, 北京, 100053;3.首都医科大学附属北京天坛医院神经肿瘤综合治疗病区, 北京, 100050;4.北京市海淀区妇幼保健院, 北京, 100080)

国际尿控协会(ICS)将压力性尿失禁(SUI)定义为患者在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增高的情况下发生不自主的尿液溢出[1]。SUI的特点就是腹压增加时不自主溢尿，正常状态下无遗尿，因而也称真性SUI、张力性尿失禁、应力性尿失禁。女性SUI的发病率远高于男性，限制了女性日常活动，严重影响女性生活质量，对患者造成巨大的心理负担，是严重的社会问题。

1 SUI的流行病学特征

女性SUI的发病率因研究人群、调查方式、问卷设计等不同而存在较大差异。2006年，朱兰等[2]在全国范围内进行了一项SUI的横断面调查，是目前国内规模最大的有关SUI的流行病学调查研究，采用问卷调查及查体的方式，涉及中国6大区域，共入组19 024例。研究发现中国女性SUI总体发病率为18.9%, 发病率随年龄增长而增高, 50～59岁人群的SUI发病率最高，为28.2%。研究还发现，城市居民患病率为16.4%, 低于农村居民的21.4%。这项SUI流行病学调查证实，向心性肥胖是SUI的高危因素。腰围<80 cm与腰围≥80 cm人群的SUI发病率有显著差异(OR=1.38, 95%CI为1.25～1.52,P<0.001)。中国人口基数大，部分女性因经济、文化等因素而不愿意倾诉自己的不适症状，导致就诊率较低。因此，SUI在中国女性中的实际发病率可能要高于流行病学调查结果。研究[3-4]显示，SUI的危险因素包括年龄增长、遗传因素、雌激素降低、便秘、慢性咳嗽、肥胖等，其中肥胖是SUI的独立危险因素。

2 SUI的现有理论和再创新

女性SUI的常见病因有尿道内括约肌功能障碍，盆底肌肉、筋膜及韧带松弛和尿道高活动性等。目前SUI的发生机制尚不清楚，相关假说包括压力传导理论、尿道高活动性学说、尿道内括约肌缺陷学说及吊床假说等，但没有任何一种假说被广泛接受，更多的学者认为SUI的发生是多因素相互作用的结果。

女性SUI的发生与盆底肌功能下降、尿路动力学改变有关。当基础腹内压与瞬间腹内压之和高于最大尿道闭合压时，就会发生尿失禁。江波等[5]创新地提出“疏堵理论”，认为强化盆底肌功能以及修复盆底肌功能可增高最大尿道闭合压，这是“堵”; 通过降低基础腹内压来降低总腹内压，从根本上可降低尿失禁的基本动力，称为“疏”。临床上对患者病情进行准确分析，真正实施“疏”“堵”并举，是实现尿失禁个体化治疗的重要保证。影响腹内压的因素包括便秘、肥胖、腹水、肠梗阻、妊娠、各种腹腔占位性病变、重体力劳动等，而基础腹内压增高是肥胖导致尿失禁的重要病理生理过程。有效管理肥胖将有利于控制基础腹内压，进而有利于尿失禁的治疗。

3 生酮饮食治疗女性SUI临床路径规范管理流程

3.1 适用对象

第一诊断为SUI者[国际疾病分类(ICD-10)码: N39.3, N39.301)], 同时体质量指数(BMI)≥24 kg/m2, 行生酮饮食治疗。适应证依据《2017年女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》[6]，通过病史、查体、排尿日记、1 h尿垫试验诊断为SUI，同时BMI≥24 kg/m2。绝对禁忌证和相对禁忌证: ① 减肥手术史; ② 小肠切除术史; ③ 长期卧床患者、合并关节疾病或其他导致行动不便疾病者; ④ 特殊状况禁忌如妊娠、哺乳、感染急性期、进食困难等; ⑤ 具有生酮饮食禁忌证，或不能配合生酮饮食治疗的患者; ⑥ 无法定期随访的患者。

3.2 诊断依据

诊断依据《妇产科学(第 9 版)》[7]、《2017年女性压力性尿失禁诊断和治疗指南》[6]、《肥胖女性压力性尿失禁体质量管理中国专家共识(2020版)》[8]。① 症状: 在运动、打喷嚏或咳嗽等腹压突然增加的情况下发生不自主的尿液溢出; ② BMI≥24 kg/m2。

3.3 治疗方案的选择

依据《肥胖女性压力性尿失禁体质量管理中国专家共识(2020版)》[8]选择生酮饮食治疗方案，标准治疗时间≤24周。

3.4 进入路径标准

① 第一诊断符合ICD-10的SUI疾病编码(N39.3, N39.301), BMI≥24 kg/m2; ② 符合生酮饮食治疗SUI的适应证，无禁忌证; ③ 当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理，同时也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.5 基线评估(生酮治疗前1-4 d)

3.5.1 必须检查的项目: ① 血常规、尿常规; ② 肝肾功能、血脂、血糖、同型半胱氨酸; ③ 性激素; ④ 人体成分分析; ⑤ 盆腔超声、腹部超声、颈部血管超声; ⑥ 尿垫试验; ⑦ 妇科检查。

3.5.2 根据病情需要拟定的项目: 血清肿瘤标志物，盆腔CT或MRI检查等。

3.6 生酮治疗的干预流程(生酮治疗第1-168天)

① 知情同意: 与患者充分沟通，签署治疗知情同意书; ② 饮食控制: 营养师按照生酮饮食基本原则，根据患者情况安排个体化饮食指导并定期更换有利于提升患者依从性; ③ 增加运动: 起始阶段每周应保证50 min中等强度运动(如快走、慢跑)，建议每周运动5 d, 根据患者情况适当延长运动时间，半年后可增加至每周175 min中等强度运动; ④ 定期复诊: 生酮治疗后定期复诊(生酮治疗4、8、12、16、20、24周)。

3.7 生酮治疗期间监测指标

① 体格检查: 体质量、BMI、腰围、臀围、腰臀比; ② 尿垫试验; ③ 人体成分分析: 骨骼肌质量、体脂肪重量、去脂肪重量、体脂肪率、体骨骼肌占比、内脏脂肪面积、全身相位角; ④ 血常规: 白细胞(×109/L)、血红蛋白(g/L)、血小板(×109/L); ⑤ 尿常规: 尿白细胞(HF)、尿红细胞(HF)、尿酮体、尿蛋白、尿潜血; ⑥ 生化指标: 天门冬氨酸氨基转移酶(U/L)、谷氨酸-丙酮酸转氨酶(U/L)、血清葡萄糖(mmol/L)、胆固醇(mmol/L)、甘油三酯(mmol/L)、高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)、低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)、白蛋白(g/L)、尿酸(μmol/L)、肌酐(μmol/L)、同型半胱氨酸; ⑦ 性激素; ⑧ 盆腔超声; ⑨ 腹部超声。