多囊卵巢综合征生酮饮食治疗临床路径

2021-03-26陈海霞吴凤云白栎然宋晓红崔广霞王子君王小雪杨慕坤白文佩

实用临床医药杂志 2021年3期

陈海霞, 李健, 吴凤云, 白栎然, 顾蓓,宋晓红, 孙宇, 崔广霞, 王子君, 王小雪,尹聪, 杨慕坤, 范丽, 白文佩, 江波

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院妇科, 北京, 100038; 2.北京市回民医院妇科, 北京, 100053;3.航空总医院营养科, 北京, 100012; 4.重庆医科大学附属儿童医院临床营养科, 重庆, 400014;5.首都医科大学附属北京天坛医院神经肿瘤综合治疗病区, 北京, 100050)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病，临床上以雄激素过高表达、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖，与肥胖等代谢相关性疾病关系密切[1]。《多囊卵巢综合征中国诊疗指南(2018)》[2]指出PCOS病因不明，尚无有效的治愈方案，临床以对症治疗为主，患者需要长期的健康管理。生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗手段，尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗前和/或伴随药物治疗时进行。减重是有效的治疗措施，与传统饮食相比，生酮饮食能够较快降低体质量。基于《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(2018年版)》[3]及既往相关研究成果，本研究制订《多囊卵巢综合征的生酮治疗临床路径》，旨在为PCOS的生酮治疗提供临床标准。

1 PCOS的流行病学特征

《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(2018年版)》[3]指出，中国PCOS流行特征可以概括为“三高一低”，即发病率高、高雄激素血症患者比率高、继发代谢综合征比率高和重视程度低; 同时，该共识还指出，诸多临床实践证实了生活方式干预是PCOS的一线治疗策略，体质量减轻10%～15%可以使部分患者恢复自发月经，胰岛素抵抗改善后，40%～50%的PCOS 患者在没有药物干预的情况下，可恢复规律月经。

2 代谢相关性PCOS的概念

江波[4]首次创新性地提出代谢相关性PCOS, 认为伴有代谢综合征的PCOS是代谢综合征在女性生殖系统的特殊表现，将其作为PCOS的主要亚型单独命名。这一概念更加强调针对病因进行治疗，其中就包括生活方式的干预。

3 PCOS的生酮治疗临床路径标准管理流程

3.1 适用对象

第一诊断为PCOS(ICD-10码: E28.201, E28.253)者, 同时体质量指数(BMI)≥24 kg/m2或体脂率≥28%。

3.2 诊断依据

根据《多囊卵巢综合征中国诊疗指南(2018)》[2], PCOS诊断标准为月经稀发、闭经或不规则阴道出血，再符合以下2项中的任意1项: ① 高雄激素临床表现或高雄激素血症; ② 超声影像显示为卵巢多囊样表现，并排除其他引起高雄激素与排卵异常的疾病[5]。同时, BMI≥24 kg/m2或体脂率≥28%。

3.3 进入路径标准

① 第一诊断符合ICD-10(E28.201, E28.253)PCOS编码, BMI≥24 kg/m2或体脂率≥28%。② 生酮治疗的患者同时诊断其他疾病，但在治疗期间不予特殊处理，对第一诊断的临床路径实施无影响的，可进入路径。③ 排除生酮饮食禁忌证[3]。代谢禁忌: 肉毒碱缺乏症、肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症、肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症、β-氧化酶缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症、长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉病等。合并症禁忌: 泌尿系统结石、肾衰竭病史或严重肾功能不全、家族性血脂异常、严重肝脏疾病、慢性代谢性酸中毒、胰腺炎病史、严重糖尿病、活动性胆囊疾病、脂肪消化障碍、严重心脑血管疾病等。口服药物禁忌: 抗癫痫药如唑尼沙胺、托吡酯和乙酰唑胺可引起酸中毒，与生酮饮食一起治疗会加重酸中毒[6]。特殊状况禁忌: 妊娠、哺乳、处于感染期者、进食困难者、不能配合研究的患者。

3.4 治疗方案

3.4.1 生酮干预: 生酮饮食采用“柔性生酮”方式, 1～2周逐步增加脂肪供能比。碳水化合物摄入量要小于50 g/d。生酮饮食3大营养素供能比为脂肪占70%～75%, 碳水化合物占3%～5%, 蛋白质占20%～27%[7]。

3.4.2 抗阻运动: 运动频率为每周不少于3次，运动时间为每次不少于15 min。

3.4.3 随访: 生酮饮食干预PCOS的过程，采用多学科联合诊疗的方式进行。妇科医生掌握并监控患者妇科内分泌状况及子宫内膜的变化。营养师监控患者的营养状况，提出营养方案并且对患者血糖、血酮体、尿酮等进行日常监控。

3.4.4 基线评估: 血常规、尿常规，血生化(肝肾功能)，性激素，甲状腺功能，人体成分分析，盆腔超声、腹部超声，骨密度，营养素测定。

4 生酮干预流程

① 筛选符合诊断标准的患者，排除禁忌证。② 生酮干预前进行健康评估，包括一般资料、安全性指标及查体指标。③ 签署知情同意书。④ 启动生酮，根据患者情况实施个体化饮食指导。⑤ 疗效评价，主要疗效指标包括月经周期、经量、经期、女性激素6项、妇科超声、肝胆胰超声、甲状腺功能、尿酮、血酮、血糖、血脂等; 次要疗效指标包括身高、体质量、腰围、体脂成分分析、营养素测定、骨密度。子宫内膜的管理: 生酮启动之前，全面评估患者子宫内膜情况，必要时孕激素撤退性出血，首选地屈孕酮10 mg, 2次/d, 治疗12～14 d; 生酮治疗过程中，监测排卵及内膜情况，严格避孕，推荐工具避孕; 出酮后，关注排卵及黄体功能，子宫内膜厚度≥0.8 cm, 给予地屈孕酮10 mg, 2次/d, 治疗12～14 d; 子宫内膜厚度<0.8 cm, 适时再次评估。⑥ 记录不良反应及处理情况。不良反应有: 低血糖; 虚弱、头晕和疲劳; 便秘; 酮症过度; 维生素和矿物质缺乏; 嗜睡或精神差; 腹泻或腹痛等。根据不良反应的程度，给予相应处置。处置参照《生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(2018年版)》中不良反应及对策。⑦ 退出路径情况: 出现严重并发症; 治疗期间出现其他需要治疗的疾病; 因患者及家属意愿或依从性，路径执行受到影响。⑧制订过渡期与恢复期方案。生酮治疗PCOS的干预流程见图1。PCOS的生酮治疗临床路径见表1。