全髋关节置换术治疗股骨转子间骨折内固定失败的临床疗效

江洪洋，岳勇，孙浩，王继

(中国人民解放军联勤保障部队第九六七医院骨一科，辽宁 大连 116011)

在老年髋部骨折患者中，股骨转子间骨折占60%～70%，随着我国人口逐渐老龄化，其发病率逐年上升[1]。许多患者骨折后常出现功能障碍、并发症等，5年内死亡率多维持在15%～20%[2]。早期手术治疗老年股骨转子间骨折是目前公认的金标准[3]。随着年龄的增长，大多数患者合并严重骨质疏松，由于股骨生物力学结构强度的降低，导致内固定治疗失败，包括内固定松动、切割、骨折不愈合、髋内翻等问题。全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)是目前在内固定失败后能尽早恢复髋关节功能的一种挽救性方案[4]。然而，由于存在瘢痕黏连、失血量大小、截骨平面选择、局部骨缺损、软组织修复和术后并发症等潜在问题[5]，THA仍存在一定争议。2014年7月至2018年7月我们采用THA治疗21例老年股骨转子间骨折内固定失败病例，临床结果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析21例内固定失败患者的临床资料：5例股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定失败(内固定松动3例，股骨近端头颈切割2例)，8例股骨近端锁定钢板固定失败(内固定松动3例，螺钉断裂3例，钢板断裂2例)，8例动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)固定失败(退钉4例，头颈切割2例，髋内翻畸形2例)。其中，17例患者完成随访。男9例，女8例；年龄65～76岁，平均(73.8±2.5)岁。所有患者均伴有髋关节疼痛、活动受限及患肢短缩(与健侧肢体相比平均短缩3 cm)，不能负重行走。

1.2 术前评估 术前由主管医师及麻醉医师共同评估患者心、肺、脑血管及肝肾功能，由专业护理团队评估褥疮等患肢皮肤条件。6例患者合并高血压病史，4例糖尿病，6例脑血管病，1例帕金森病。术前请相关专科会诊治疗基础疾病，并由护理团队指导患者进行呼吸功能及患肢踝泵训练，减少患者术前肺部感染及下肢深静脉血栓的发生。此外，所有患者营养状况包括血容量及白蛋白水平术前需维持在正常水平，以防低蛋白血症及贫血引起一系列并发症的发生。术前由主任医师仔细评估患者的影像学结果。

1.3 手术方法 手术由同一主任医师主刀完成。采用髋外侧入路，沿着切口逐层暴露股骨大转子，取出原内固定器械。将1/3的臀中肌束垂直切开至附着点，附着点在股骨大转子前剥离。清除周围黏连的瘢痕组织，充分暴露大转子及髋关节后方，评估大小转子的位置。如果大转子有撕脱骨折或未愈合，复位并用钢丝进行固定。如果大转子是完整的，切开关节囊沿前方进入关节腔。清除周围的瘢痕组织确定股骨颈截骨平面。截骨后，髋臼暴露并逐渐锉平，直到髋臼和髋臼壁微渗血。Gription髋臼杯外展角35°～45°；50/32 mm Altrx高交联聚乙烯内衬前倾角15°～20°，如果是陶瓷内衬则前倾角25°。固定螺钉用于提高髋臼杯初始稳定性。保持肢体内收，外旋和髋关节屈曲，以充分显露股骨近端，以15°向前方向(与股骨髁在同一平面)铣磨股骨髓腔，选择10号Corail Revision加长翻修生物柄保持前倾15°安装。经试模满意后，选择直径(32±3)mm陶瓷股骨头安装并复位。保持假体的股骨头中心与大转子尖端水平，然后复位髋关节。评估复位是否困难，如果复位困难，对周围的软组织进行第2次松解并去除瘢痕。

1.4 术后处理及评价指标 记录手术时间和失血量。术后24 h给予抗生素预防感染，维持机体水电解质平衡，注意监测患者血象及肝功。术后第2天开始股四头肌主动收缩锻炼及踝泵活动，术后常规给予低分子肝素预防深静脉血栓形成。术后第5天可在助行器辅助下负重行走。患者在术后3、6、12及24个月进行随访。记录Harris髋关节评分和健康调查问卷(the MOS item short from health survey，SF-36)评分，通过术后定期复查DR评估人工关节的初始稳定性和肢体恢复情况。Harris评分≥90分为优秀；80～89分良好；70～79分可忍受；<70分较差。SF-36得分包括生理功能(physiological function，PF)、生理职能(role physical，RP)、总体健康(general health，GH)、社交能力(social function，SF)、身体疼痛(bodily pain，BP)、生命活力(vitality，VT)、心理健康(mental health，MH)和情感职能(role emotional，RE)。

2 结 果

所有病例手术均顺利完成。1例患者术中见股骨转子断离，钢丝捆扎，张力带固定。术中失血量为250～1 200 mL，平均(550±150)mL；手术时间90～170 min，平均(100±10)min。所有患者伤口愈合后出院。1例患者术后1个月出现深静脉血栓形成，口服利伐沙班抗凝治疗后好转。1例患者术后1个月死于急性肺栓塞；1例患者术后6个月死于心衰，失访；1例患者因个人原因退出了研究，失访；1例患者术后3个月因急性脑卒中再次住院治疗，残留患肢功能受限，退出研究。共有17名患者顺利完成随访，随访时间19～54个月，平均随访(26.2±7.1)个月。大部分患者末次随访时疼痛症状消失，3例患者在长时间活动后出现髋关节不适，休息后均可缓解。所有病例均未发生关节感染，假体周围骨折，假体脱位或其他术后并发症。髋关节Harris评分术前平均(33.87±11.1)分，术后3个月平均(81.34±3.2)分，优良率74.5%；术后6个月平均(87.26±4.5)分，优良率81.3%；术后12个月平均(90.14±5.1)分，优良率85.9%；术后24个月平均(91.08±5.9)分，优良率86.7%。术后每个随访时间段Harris评分与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。SF-36健康问卷得分结果显示，全髋关节置换手术可显著缓解髋关节疼痛，促进髋关节功能恢复，有利于患者整体的心理及生理健康，改善其生活质量(见表1)。

典型病例为一70岁男性患者，因“右侧股骨转子间骨折Evans Ⅳ型”入院，行PFNA内固定。术后12个月复查DR片示主钉松动、退钉、骨折不愈合且伴股骨头坏死。遂行二次手术，二次手术术前Harris评分26分，行全髋关节置换术治疗。术后5 d下地负重活动，术后3个月Harris评分83分，术后12个月Harris评分92分(见图1～5)。

3 讨 论

随着我国人口老龄化现象的日益显现，股骨转子间骨折已成为最常见的髋部骨折之一，为了能恢复患者伤前活动能力、减少病残率及病死率的发生，早期手术治疗是目前的首选方式[6]。一些专家主张老年股骨转子间骨折应首先采用全髋关节置换术治疗，允许早期步行锻炼，以减少长时间卧床休息相关并发症的发生率[7-8]。然而，老年股骨转子间骨折伴有许多问题，包括严重的粉碎性骨折、局部骨质疏松和骨缺损，这些类型的骨折也容易导致术后假体稳定性差、松动下沉和术中失血多等问题[9]。由于这些原因，内固定被认为是治疗老年股骨转子间骨折最有效的方法[10]。目前，最常见的内固定方法分为髓外固定和髓内固定。髓外固定主要为动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)和股骨近端锁定钢板(locking proximal femoral plate，LPFP)，髓内固定主要为PFNA。通过严格规范技术操作和手术适应证的把握，整体上提高了临床疗效[11]。Duymus等[12]认为在没有严重手术禁忌证的情况下，DHS手术早已被骨科医生广泛接受。DHS是一种髓外内固定系统，具有固定牢固、滑动加压、成本低廉等特点。然而，这种手术对患者创伤更大。DHS固定在股骨外侧皮质骨上，臂越长，弯曲距离越大。如果内侧皮质骨有缺损，很可能发生应力集中，造成内侧皮质受压、剪钉、螺钉松动甚至钢板断裂等并发症，此外还存在抗旋转能力差、髋内翻等问题。尤其是在股骨逆转子间骨折中，固定失败率可达24%～56%[13]。本组病例髓外固定失败16例，其中内固定松动退钉7例，股骨头切割2例，钢板或螺钉断裂5例，内翻畸形2例。PFNA髓内固定失败5例，其中松动3例，股骨头颈切割2例。我们分析固定失败的原因为：(1)粉碎性不稳定骨折内固定指征不正确。在这种情况下，应力不能通过股骨矩传导，容易导致残端旋转和螺钉松动，从而切断股骨头，导致内固定失败。Pradeep等[14]学者研究发现，DHS会导致不稳定型转子间骨折出现继发性机械损伤；(2)由于骨折固定不良，骨内支撑不足，股骨远端不传导应力，过度集中的压力导致内翻畸形；(3)严重的骨质疏松导致螺钉固定头部和颈部的骨量减少，再加上早期活动，这可能导致主钉松动退钉。Taheriazam等[15]也报道称骨质疏松是影响DHS固定的关键因素之一。因此，我们认为髓外固定仅适用于稳定的转子间骨折。而对于老年股骨转子周围骨折患者，尤其是骨质疏松症患者，内固定术后生物力学失效率较高。由于骨密度低，骨小梁稀疏，内固定对骨质的把持力较低，即使术中恢复内外侧皮质接触，骨折块内也很难达到稳定的骨接触。因此，对于不稳定型股骨转子间骨折，尤其是老年骨质疏松症患者，应慎用DHS内固定。相比之下，使用髓内固定的微创手术更被学者们推崇，其可以降低髋内翻的发生率，提高患者自信心，早期负重活动，改善其生活质量，从而减轻家庭负担；(4)固定位置差，螺钉多集中在头颈部，骨薄、易被切割；(5)术后早期负重和肢体功能锻炼没有根据患者个体差异进行调整，导致内固定失败。

表1 随访期间患者SF-36健康问卷得分结果分)

图1 首次术前正侧位DR片示右侧股骨转子间骨折 图2 PFNA术后正侧位DR片示骨折复位、内固定位置良好

图3 PFNA术后1年正侧位DR片示主钉松动退钉，小转子不愈合 图4 THA术后正侧位DR片示假体在位

图5 THA术后1年正位DR片示内固定位置良好，小转子愈合

目前，对于股骨转子间骨折内固定失败治疗方案的选择是临床骨科医师面临的一个难题，因为骨折周围解剖结构的畸形改变、骨缺损及内翻应力集中等，均加大了二次手术的难度[16-17]。老年患者常伴有严重的骨质疏松和骨量丢失，再次选择内固定和植骨治疗的临床疗效不理想。而人工股骨头置换或全髋关节置换术可作为这类患者挽救性术式选择之一，主要是术后患者可以早期活动，减少因长期卧床引起的一系列并发症。在股骨转子间骨折固定失败后的人工髋关节置换术中，外科医生面临着几个具有挑战性的问题，包括取出先前的内固定物，由于术后黏连、瘢痕组织的形成以及股骨近端的解剖改变，导致解剖操作受限。此外，由于老年患者合并骨质疏松和长时间的内固定造成的应力遮挡，导致骨密度的进一步下降。这些问题可能会导致手术时间延长，围手术期失血量增加。原螺钉孔留下皮质缺损，由于剪切应力机制，增加了骨折的风险。此外，以前使用的髓内钉和螺钉周围的硬化性骨膜可能导致股骨柄插入时造成骨折。股骨转子间骨折较为常见的内固定失败是主螺钉切割股骨头颈，进而损伤髋臼软骨，且长期制动后其髋臼软骨退变，而股骨头置换术后由于髋臼软骨磨损，仍可能限制其活动，加重其经济、生理及心理负担。Cho等[18]通过全髋关节置换(9例)与半髋关节置换(9例)对老年股骨转子间骨折内固定失败进行对比，结果显示THA组平均髋关节Harris评分及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)均优于半髋关节置换组。Liu等[19]对18例老年股骨转子间骨折内固定失败患者行THA治疗，术后髋关节疼痛消失，髋关节功能显著改善。覃勇志等[20]对32例(33髋)股骨转子间骨折固定失败的患者行THA，Harris评分从术前的(34.0±6.1)分提高到术后1年随访时的(84.7±6.2)分，结果显示优良率为90%。本研究中，所有获得随访的患者髋关节Harris评分从术前的(33.87±11.1)分提高到术后24个月的(91.08±5.9)分，优良率为86.7%，结果与其相仿。

Archibeck等[21]回顾性分析102例采用髋关节置换术治疗内固定失败的股骨颈或转子间骨折患者，出现早期手术并发症12例(11.8%)。其中包括5例脱位，4例假体周围骨折，2例血肿，1例感染。而Johnson等[22]回顾了21例动力髋螺钉固定失败后行全髋关节置换术的患者，发现只有1例假体周围骨折和1例脱位，末次随访优良率78%。本研究结果显示，21例患者术后出现1例肺栓塞，1例心衰，1例脑卒中，1例深静脉血栓，所有患者术后均未出现关节感染，假体周围骨折或脱位等，并发症发生率为19%(4/21)。值得注意的是，本研究将SF-36健康状况量表引入术后评估系统，所有患者在术后24个月8个方面均得到提升，其中生理功能、总体健康及身体疼痛改善尤为明显(P<0.01)。SF-36健康状况量表具有简便明了、适用范围广等优点，适用于多种类型的患者。它可用于评价全髋关节置换术后患者的生活质量，具有可靠性、有效性和反应性。结合Harris评分和SF-36健康问卷评价术后髋关节功能恢复情况及生活质量。术前评估、合理的手术方案和围手术期处理对治疗易发生内科疾病、手术创伤和手术风险大的老年患者尤为重要。我们认为患者经过精细化、个体化的围术期管理(主任医师通过影像学结果制定手术方案、护理团队指导功能训练、主管医师密切观察患者精神及身体状况)可以减少手术时间及失血量，并且可以最大限度地减少潜在并发症的发生。术后，应为每位患者制定个性化的康复计划，并鼓励患者在适当保护措施下尽早开始负重练习，这些措施可显著改善患者的一般情况。

针对术中注意事项，我们团队作以下总结：(1)取内固定物时切忌暴力，避免破坏完整骨皮质，减少骨缺损，尽量保证假体的骨皮质覆盖，螺钉若断钉残留，在不影响假体放置情况下可不必取出；(2)股骨大转子及股骨矩的重建，相当于假体的内外墙，外侧壁可以维持坚强的固定，并且在放置假体过程中作为解剖标志，丈量假体位置及下肢长度，内侧壁也是支撑假体的一个重要结构，术中若出现大转子或内侧股骨矩移位，均给予钢丝捆扎重建内固定；(3)若骨缺损较大，应用骨水泥假体时骨水泥容易从骨缺损处渗漏，术中可以取股骨头颈区的松质骨进行植骨填充，并应控制骨水泥的注入时间及速度，在面团期注入可以减少渗漏。

综上所述，全髋关节置换术可作为一种治疗老年股骨转子间骨折内固定失败的有效的挽救性方法，可减轻患者髋关节疼痛，恢复髋关节功能，改善患者生活质量。我们的研究有一些局限性。首先，由于老年患者股骨转子间骨折固定失败的发生率较低，病例数量相对较少。其次，本研究未设立对照组。有待进一步大样本随机对照研究。