腹腔镜与开放手术治疗高龄局限性肾癌患者临床疗效分析

章华，江卫星，韩苏军，王栋，肖泽均，寿建忠，邢念增

近年来，老年肾癌的发病率有增高趋势[1]，老年患者全身器官功能衰退，机体抵抗力较差，围术期风险较高，尤其是75 岁以上的高龄患者常合并其他内科疾病。传统的肾癌手术方式包括开放性手术和腹腔镜手术，开放手术损伤较大，而腹腔镜手术中CO2气腹会对老年患者的生理功能造成不同程度的影响[2]。本研究比较该两种手术方式围手术期的各项临床指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料与方法 收集2015 年1 月至2019 年10 月于中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院行手术治疗的年龄＞75 岁的局限性肾癌患者152 例。其中行肾癌根治术120例，男82 例，女38 例；肿瘤位于左侧62 例，右侧58 例；84 例行腹腔镜手术，36 例行开放手术。术后病理示：透明细胞癌103 例，乳头状肾细胞癌9 例（Ⅰ型4 例，Ⅱ型5 例），嫌色细胞癌4 例，多房囊性肾癌1 例，集合管癌3 例；术后病理分期T1 期84 例，T2 期6例，T3 期30 例。行肾部分切除术32 例，男21 例，女11 例；肿瘤位于左侧21 例，右侧11 例；18 例行腹腔镜手术，14 例行开放手术；术后病理示：透明细胞癌28例，乳头状肾细胞癌Ⅰ型1 例，乳头状肾细胞癌嗜酸细胞型1 例，嫌色细胞癌2例；术后病理分期均为T1a 期。

1.2 方法 依据中华医学会老年医学分会《老年患者术前评估中国专家建议》[3]，术前充分评估手术风险，并积极处理患者内科合并症。经过全科查房制订治疗方案，并与患者及家属充分沟通，确定具体手术治疗方式。腹腔镜及开放手术均采取全身麻醉，患者取健侧卧位，经患侧腹膜外入路进行。手术均顺利完成，术后密切观察患者各项生命体征及引流情况，瞩患者早期下床活动及恢复饮食。引流管拔除后，伤口愈合良好出院。

1.3 观察指标 依据Charlson 合并症指数评分系统[4]记录两组术前合并症。统计两组手术时间、术中出血量、术后并发症及住院时间。

1.4 统计方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验；计数资料采用2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组Charlson 合并症指数比较两组Charlson合并症指数差异均无统计学意义（均＞0.05），见表1。

表1 两组术前Charlson 合并症指数评分比较

2.2 两组围手术期指标比较 两组手术时间差异无统计学意义（均＞0.05），两组住院时间差异有统计学意义（＜0.05）；肾癌根治术组术中出血量差异有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 两组围术期指标比较

2.3 术后并发症比较 腹腔镜肾癌根治术组36 例（42.9%）出现术后并发症，其中术后谵妄1 例，低氧血症1 例予面罩高流量吸氧治疗后好转，恶心呕吐5例，腹胀2 例，短暂发热27 例。开放肾癌根治术组11 例（30.6%）出现术后并发症，其中恶心呕吐1 例，短暂发热10 例。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（2=1.60，＞0.05）。腹腔镜肾部分切除术组4 例（22.2%）出现术后并发症，其中1 例为术后出血予以输血治疗，术后短暂发热3 例；开放肾部分切除术组2 例（14.3%）出现术后并发症，其中1 例为术后出血予以输血治疗，术后短暂发热1 例。两组并发症发生率差异无统计学意义（2=0.33，＞0.05）。所有患者术后均痊愈出院，未出现围手术期病死、二次手术及出院1 个月内再次入院。

3 讨论

肾癌属于泌尿系统高发恶性肿瘤，其发病率居男性恶性肿瘤的第9 位、女性恶性肿瘤的第14 位，且近年高龄患者发病率有增高趋势[5]，手术是治疗局限性肾癌最有效的方法，主要有开放性手术与腹腔镜手术。老年患者常合并心脑血管疾病、糖尿病等其它基础病史，术后住院时间长、恢复慢、并发症多，因而选择腹腔镜手术更加适合。

本研究显示，对于高龄T1 期肾癌，如果手术适应症符合，可以慎重考虑行肾部分切除术。但应该重视的是，肾部分切除术后存在发生严重、甚至危及生命并发症的可能，如术后继发性出血、感染及漏尿等。本组行开放及腹腔镜肾部分切除术后各有1 例患者下地活动后，出现引流袋内血性引流液增多，结合患者血色素下降情况，考虑术后出血，出血量约400 ～600 ml。因发现及时，予卧床、输血等治疗后，病情均好转，未发生失血性休克及其他严重并发症。因此对于老年患者，术后必须加强监护，密切观察病情变化，发现问题及时治疗。

此外，本文腹腔镜手术组术后出现腹胀及恶心的比例高于开放手术组，并有1 例患者出现术后谵妄，1 例出现低氧血症及酸中毒。结合文献，笔者分析原因，可能与腹腔镜手术CO2气腹有关。研究证实，腹腔镜手术CO2气腹压力对老年患者气道压力和血流动力学的影响较大[6]。在此，笔者建议对于老年患者行腹腔镜手术时，CO2气腹压力应低于14 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），麻醉医生在手术中，需要严密监测患者的各项生理参数，尤其是呼末CO2分压变化，必要时需要行血气分析，以防止术中高碳酸血症或者酸中毒的发生。

综上所述，手术治疗老年性肾癌是安全的，与开放手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快的优势。但本研究为回顾性研究，腹腔镜与开放手术组存在病例数不完全匹配等缺陷，有必要进行设计良好的前瞻性研究进一步证实。