腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术对腹股沟疝患者术后疼痛和应激反应的影响

黎笑欢 徐和平 刘一萍

【摘要】 目的：觀察在腹股沟疝患者的临床治疗中，应用腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的效果及对患者术后疼痛和应激反应的影响。方法：选2019年2月-2020年8月本院收治的76例腹股沟疝患者，根据随机数字表法分为对照组和研究组，每组38例。对照组采用开放无张力疝修补术，研究组采用腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术。比较两组临床指标、应激反应、氧化应激指标、疼痛情况和并发症发生情况。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组术中出血量少于对照组，切口长度和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前，两组Cor、NE、ALD、MDA、TAC、GSH-Px水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组Cor、NE、ALD、MDA、TAC、GSH-Px水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。研究组疼痛时间短于对照组，疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组尿潴留、血肿、切口感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：在腹股沟疝患者的临床治疗中，应用腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术效果较好，促进患者恢复，降低应激水平、氧化应激水平、疼痛程度及持续时间，值得临床推广应用。

【关键词】 腹股沟疝 腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术 应激反应

Effect of Laparoscopic Complete Extraperitoneal Inguinal Hernia Repair on Postoperative Pain and Stress Response in Patients with Inguinal Hernia/LI Xiaohuan， XU Heping， LIU Yiping. //Medical Innovation of China， 2021， 18（20）： -161

[Abstract] Objective： To observe the effect of laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair in the clinical treatment of patients with inguinal hernia and the effect on postoperative pain and stress response. Method： A total of 76 patients with inguinal hernia admitted to our hospital from February 2019 to August 2020 were selected， they were randomly divided into control group and study group according to random number table， 38 cases in each group. The control group received open tension-free hernia repair， and the study group received laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair. Clinical indexes， stress response， oxidative stress indexes， pain and complications were compared between two groups. Result： There was no significant difference in the surgical time between the two groups （P>0.05）. The amount of intraoperative blood loss of the study group was less than that of the control group， incision length and length of hospital stay of the study group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in the levels of Cor， NE， ALD， MDA， TAC and GSH-Px between two groups （P>0.05）; after surgery， the levels of Cor， NE， ALD， MDA， TAC and GSH-Px of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The pain duration of the study group was shorter than that of the contro group， and pain scores of the study group was lower than that of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the incidence of urinary retention， hematoma and infection of incision between the two groups （P>0.05）. Conclusion： In the clinical treatment of inguinal hernia patients， the application of laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair has a better effect， promotes the recovery of patients， reduces the stress level， oxidative stress level， pain degree and duration， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Inguinal hernia Laparoscopic complete extraperitoneal inguinal hernia repair Stress response

First-author’s address： Pingxiang NO.2 People’s Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.20.038

腹股沟疝是临床常见的普外科疾病，多见于男性，患者患病后会出现较明显的下坠感，并且还会产生肿痛或者是牵扯痛，疼痛症状严重时甚至会影响正常工作和生活，如果不能及时处理嵌顿现象，极易引起肠坏死，甚至会导致患者死亡[1]。目前临床多采用手术治疗，传统开放术虽然操作起来比较简单，但极易给患者造成创伤，腹腔镜手术更符合微创的标准，可以减少患者的创伤，促进患者术后康复，已成为临床的研究热点[2]。目前常用的腹腔镜疝修补术为腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，具有创伤小的优势，可以治疗隐匿疝和复发疝等多种类型的腹股沟疝[3]。本研究分析在腹股沟疝患者的临床治疗中，应用腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年2月-2020年8月收治的76例腹股沟疝患者。（1）纳入标准：①均符合《成人腹股沟疝诊疗指南》中腹股沟疝的标准，且为原发性疝;②无下腹部手术史。（2）排除标准：①合并精神或语言等障碍疾病，无法正常沟通;②合并脏器、全身感染、免疫或血液等疾病;③合并恶性肿瘤、呼吸系统或循环系统疾病;④腹腔存在严重炎症反应。根据随机数字表法分为对照组和研究组，每组38例。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法 （1）对照组开放无张力疝修补术：麻醉后，患者呈仰卧位，护理人员辅助患者垫高臀部，沿着脐部下缘做切口，长度约为4 cm，并将患者的腹外斜肌腱膜以及提睾肌依次切开，充分暴露疝囊。斜疝患者的疝囊行高位游离和横断，并行高位结扎，而直疝患者直接内翻缝合，在患者的精索后方放置裁剪成适宜大小的补片，并将补片和髂耻束韧带等组织紧密缝合，固定后，将切口缝合。（2）研究组腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术：首先在患者的左脐下缘做一个弧形切口，长度大约为1.5 cm，分离皮肤与肌层，直到腹直肌前鞘充分暴露，再拉开腹直肌，行钝性分离，将10 mm套针顺着缝隙插入到腹直肌前后鞘之间，并连接患者的气腹管。通过腹腔镜，分离膜前间隙，然后将5 mm Trocar置入患者脐孔和耻骨联合正中连线的上、下1/3处，扩大Retzius和Bogros的间隙与髂前上棘处于水平状态，充分暴露患者的耻骨联合、耻骨结节、腹壁下血管及Cooper韧带等部位，明确疝囊突出位置后，分离疝囊和精索。如果斜疝的疝囊较小，应行完全游离，如果疝囊较大，需要先对精索游离和高位结扎后，再将疝囊切断，并套扎腹股沟疝患者的疝囊近端，保留旷置的疝囊远端。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术及住院指标，包括手术时间、术中出血量、切口长度和住院时间[4]。（2）比较两组手术前后皮质醇[cortisol，Cor，正常范围：（442±276）nmol/L]、醛固酮（aldosterone，ALD，正常范围：5～15 ng/dL）

和去甲肾上腺素（norepinephrine，NE，正常范围：10～70 μg/L）应激激素水平，操作方法：空腹抽取5 mL外周静脉血，离心，然后去上层血清进行酶联免疫吸附法检测，具体操作按试剂盒的说明操作。（3）比较两组手术前后氧化应激指标，包括总抗氧化能力（total antioxidant capacity，TAC，正常范围：2.34～26.96 U/mL）、丙二醛[malondialdehyde，MDA，正常值：（4.21±0.57）nmol/mL]、谷胱甘肽过氧化物酶[glutathione peroxidase，GSH-Px，正常范围：（37 ℃）2.96～83 U/（g·Hb）]。操作方法：空腹抽取5 mL外周静脉血，离心，然后去上层血清进行酶联免疫吸附法检测，按试剂盒的说明操作。（4）术后患者意识清醒后，应用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评价两组术后疼痛程度及疼痛持续时间。评分标准：无痛（0分）、轻微痛感（1～3分，表示在患者忍受范围内）、中度疼痛（4～6分，表示在患者忍受范围内，对日常活动和睡眠质量造成一定影响）、重度疼痛（7分及以上，表示超出忍耐范围，严重影响日常活动和睡眠质量）[5]。（5）比较两组并发症发生情况，包括尿潴留、血肿、切口感染[6]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男35例，女3例;年龄21～68岁，平均（44.48±5.61）岁;31例单侧，7例双侧;疝类型：7例斜疝，31例直疝。研究组男36例，女2例;年龄22～67歲，平均（44.50±5.63）岁;30例单侧，8例双侧;疝类型：8例斜疝，30例直疝。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术及住院指标比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术中出血量少于对照组，切口长度和住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组手术前后应激激素水平比较 术前，两组Cor、NE、ALD水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组Cor、NE、ALD水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组手术前后氧化应激水平比较 术前，两组MDA、TAC、GSH-Px水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后，研究组MDA、TAC、GSH-Px水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组疼痛情况比较 研究组疼痛时间、疼痛评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组并发症发生情况比较 两组尿潴留、血肿、切口感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。

3 讨论

腹股沟疝指的是患者因腹壁薄弱或腹内压力增高等因素引起的临床常见病，导致患者发病的原因有很多，如不当的生活习惯、经常便秘、剧烈咳嗽和运动等都是临床常见的诱发因素[7-8]。此病一般无法自愈，病情发展越严重，确诊时间越晚，患者的疝块就会越大，治疗难度也会随着时间推移越来越大，甚至影响术后恢复，增加疾病复发的风险，此病不仅影响日常工作生活和身体健康，也会影响患者心理健康[9-10]。目前，临床多通过手术修补治疗，选择一种理想手术方式可以提高治疗安全性、降低患者复发率和并发症发生率，由于耻骨肌孔是腹股沟比较薄弱的区域，也是发生腹股沟疝的主要原因，因此临床治疗关键是修补耻骨肌孔[11-12]。

开放无张力疝修补术是普外科常用的開放术式，操作起来比较简单，无张力，具有并发症少和复发率低的特点，适用于各种类型疝的治疗，适用于对切口美容要求不高的人群，心肺功能异常或巨大腹股沟疝患者也常采用这种开放术式[13-14]。近年来，随着腹腔镜的发展和普及，具有进一步缩短患者住院时间，促进患者各项功能恢复的特点，还能进一步降低并发症发生风险，有效克服了开放手术切口大、恢复慢的缺点，还能缩小患者术后瘢痕，提高患者的满意度，已经在全球广泛接受和推广[15-16]。

本研究采用的腹腔镜微创腹股沟疝修补术为完全腹膜外疝修补术，切口较小，对机体造成的损伤小于开放手术，疼痛也比其他的方法要轻，不但利于患者术后恢复和早日回归正常工作生活，还能提高患者的生活质量。但是远没有经腹腹膜前疝修补术应用的多，是因为这种治疗方式在覆膜前，具有创建空间难度大的特点，解剖的层次也比较复杂，可能会引起严重粘连，但是经腹腹膜前疝修补术则需要进入患者的腹腔内操作，需要将腹膜切开和缝合，也可能会损伤患者重要的血管和其他的脏器，所以患并发症的风险比较高。且有研究证实，完全腹膜外疝修补术不仅可以治疗各种类型疝，还能有效治疗复发疝和双侧疝[17]。本研究结果显示：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组术中出血量、切口长度和住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示采用腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术可以有效促进机体恢复，这是因为：此方式需要完全在腹膜外操作，腹股沟区的缺损需要将网片置于患者的腹膜外进行修补，可以有效避免患者的腹腔被干扰，减少肠粘连的风险，还能使腹膜前间隙的CO2气体排出，能自然复位患者的腹膜，补片被腹横筋膜与腹膜夹在中间，不会出现移位和卷曲的情况，手术效果较好。此方式虽然不用进入腹壁进行操作，但缺点是操作空间比较小，没有明显解剖标志，也无法直接观察患者的疝内容物，需要逐步显示解剖标志，所以需要有丰富的腹腔镜操作经验医师开展手术，否则极易引起解剖层次混乱并延长手术时间[18]。

术后应激作为手术创伤带来的重要反应，主要是因为手术过程中各种操作都会给腹股沟疝患者造成创伤，这也是主要应激源，极易引起患者产生各种负面情绪，不但影响患者睡眠质量，而且会导致患者的免疫功能出现紊乱，影响患者术后的生存质量[19]。临床多用应激激素和氧化应激指标来衡量患者的机体应激状态，如常见的皮质醇和醛固酮等应激激素能够灵敏反映患者的整体应激反应，能有效诊断患者疾病发展和转归情况，如总抗氧化能力和丙二醛等氧化应激指标也在已经广泛用于评估患者的手术创伤情况和应激程度[20]。本研究结果显示：术前，两组Cor、NE、ALD、MDA、TAC、GSH-Px水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后，研究组Cor、NE、ALD、MDA、TAC、GSH-Px水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示研究组的手术方式给腹股沟疝患者带来的术后应激程度更轻，这主要是因为：研究组的手术方式给患者造成的手术创伤比较小，这也是引起应激反应小的主要原因。

本研究结果显示：研究组疼痛时间、疼痛评分均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这主要是因为：两种手术方式基本原理比较相似，均是通过补片来使患者腹股沟薄弱处加强，但是研究组患者术后不但恢复起来比较快，产生的应激反应比较小，而且不会像对照组患者疼痛程度高，主要是腹腔镜的使用不仅可以在手术过程中发现隐匿疝和其他疾病，还能使手术操作更加精细，能避免对患者的各个神经损伤，所以可以减轻误伤带来的疼痛感和应激反应，另外研究组多在患者的腹膜前间隙操作，能保证腹膜始终完整，可以防止损伤患者的肠道[21]。

腹股沟疝手术后极易引起患者出现血肿、尿潴留、疼痛并发症。本研究结果显示：两组尿潴留、血肿、切口感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。由此可以看出，两组切口感染、尿潴留和血肿的风险基本一致，血肿多是因手术中损伤血管，没有严密止血引起的，研究组的术式更符合组织结构功能，其给患者造成的创伤比较小，所以患者出现血肿的概率也比较低。对照组尿潴留多因麻醉、膀胱受损、术后疼痛和卧床等因素引起的。开放手术会影响患者术后恢复，切口大会增加患者感染的风险，增加患者术后疼痛感，而腹腔镜手术会随着术者技能的提高，进一步降低手术时间和并发症发生率，且患者术后可以早期下床活动，且因为植入的补片比较深，所以可以明显减少腹股沟疝患者切口感染和疼痛的发生，由此可看出，腹腔镜手术治疗腹股沟疝的前景非常广阔[22-23]。

综上所述，在腹股沟疝患者的临床治疗中，应用腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术效果较好，促进患者恢复，降低应激水平、氧化应激水平、疼痛程度及持续时间，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2021-05-10） （本文编辑：张明澜）