重复经颅磁刺激治疗特发性面神经麻痹的疗效观察

饶金柱，钟立达，刘惠宇，李 芳，鲍 晓

（粤北人民医院，广东 韶关 512000）

特发性面神经麻痹（Idiopathic facial palsy）又称为贝尔面瘫，国外报道发病率在11.5/10 万～53.3/10 万［1］，临床表现以单侧周围性面瘫为主，目前治疗方法主要包括针灸、药物治疗（糖皮质激素、神经营养保护剂、抗病毒）、面部肌肉训练、外周神经电刺激等治疗［1-2］，经治疗仍有相当一部分面瘫患者不能完全恢复，留有不同程度的后遗症［1］，这将给患者带来巨大的身心创伤和沉重的医疗费用。

重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一种无痛、无创的中枢性脑刺激技术，能够直接刺激大脑达到神经康复的作用，有研究证实［3］，相较于外周局部电刺激治疗，经颅磁刺激治疗受损周围神经的疗效更好。目前临床上采用rTMS治疗特发性面神经麻痹的研究非常少，基于以上背景，本研究观察rTMS对特发性面神经麻痹的治疗效果，旨在探索rTMS治疗特发性面神经麻痹的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019 年1 月至2020 年1 月在粤北人民医院康复医学科病区和门诊就诊的特发性面神经麻痹的患者60例，采用随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，每组30 例，两组患者年龄、性别、病程、疾病严重程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入标准①符合第8 版《神经病学》有关贝尔面瘫的诊断标准［4］；②首次发病，且单侧面瘫；③发病时间为1～2 周，且未经过任何治疗；④House-Brackmann 面神经功能分级≥4 级；⑤自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准①明确为中枢性面瘫患者；②莱姆病、脑炎、肿瘤或外伤等其他原因引起的面神经麻痹；③神志不清及不能配合治疗患者；④有颅内金属异物、癫痫病史、植入起搏器等经颅磁刺激治疗的禁忌证；⑤病程＞2周，治疗依从性差患者。

表1 两组患者一般资料比较/

表1 两组患者一般资料比较/

注：组间比较，P＞0.05。

House-Brackmann面神经功能评分4.90±0.66 4.97±0.61组别观察组对照组例数30 30性别/例男16 15女年龄/岁38.77±9.06 38.23±9.45病程/d 8.60±2.04 9.10±2.31 14 15

1.4 治疗方法两组给予相应的糖皮质激素（泼尼松片，每日1 次，每次30 mg，连用5 d，之后5 d 内逐渐减量至停用）、抗病毒药（阿昔洛韦片，每日3次，每次0.2 g，连用7 d 后停用）、神经营养剂（甲钴胺片，每日3 次，每次0.5 mg，服用至出院）药物治疗［2］。在此基础上对照组仅予针灸治疗，观察组在针灸治疗后辅以rTMS治疗。

1.4.1 针灸参照2016 年人民卫生出版社《针灸治疗学》有关特发性面神经麻痹治疗［5］。主穴选择：（1）面部腧穴：阳白，四白，颧髎，颊车，地仓，翳风；（2）远端腧穴：合谷；抬眉困难、人中沟歪斜、鼻唇沟变浅可加攒竹、水沟、迎香。操作方法：患者平躺于床上，局部皮肤消毒后采用0.35 mm×40 mm 一次性无菌针灸针进针刺，面部腧穴均行平补平泻，得气后选用G6805-2 型脉冲电针仪的输出波形-连续波，频率为1～1.5 Hz，留针时间20 min，1 次/日，6 次/周，一共治疗2周。

1.4.2 rTMS观察组采用YRD CCY-I 型磁场治疗仪（武汉依瑞德公司）治疗，治疗用线圈采用“8”字型线圈，1次/日，6次/周，共2周。rTMS治疗参数：30 例患者刺激频率均为：5 Hz；刺激强度为：80%的运动阈值；每次治疗20 min，刺激6 s，间歇14 s，每天刺激1 800 个脉冲。刺激部位在患者面瘫对侧中央前回大脑皮层面部运动的功能区［6］。

1.5 疗效评定标准于治疗前、治疗2周后由第三方人员（盲法）采用Portmann 简易评分［7］和多伦多面神经评价量表（Sunnybrook facial grading system，SFGS）［8］对两组患者进行疗效评定。Portmann 简易评分内容包括6项自主运动（微笑、皱眉、闭眼、吹口哨、动鼻翼、鼓腮），每项自主运动最高3 分，最低0分，最后加上安静时的印象分（满分2分），总分为20分；SFGS 表评估内容包括静态对称性、自主运动对称性和联带运动3 个部分，结果在0 至100 分之间，得分越高，代表面神经功能越好。

1.6 统计学处理计量数据均采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料用表示，如符合正态分布，组内治疗前后比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t检验；P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

表2和表3显示，治疗前两组Portmann简易评分和SFGS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。随着治疗进展，两组Portmann 简易评分和SFGS 评分逐渐提高，治疗后，两组Portmann 简易评分和SFGS 评分均优于治疗前（P均＜0.05），两组治疗后Portmann 简易评分和SFGS 评分比较，观察组优于对照组（P＜0.05）。

表2 治疗前、后两组Portmann简易评分结果比较/分，

表2 治疗前、后两组Portmann简易评分结果比较/分，

组别观察组对照组t值P值例数30 30治疗前11.33±1.86 11.17±1.64-0.368 0.715治疗后14.50±1.66 13.03±1.83-3.257 0.002 t值-7.726-4.955 P值＜0.001＜0.001

表3 治疗前、后两组SFGS评分结果比较/分

表3 治疗前、后两组SFGS评分结果比较/分

组别观察组对照组t值P值例数30 30治疗前25.73±3.81 26.07±3.73 0.342 0.733治疗后70.07±2.61 62.83±3.95-8.368＜0.001 t值-51.185-33.867 P值＜0.001＜0.001

3 讨 论

经颅磁刺激技术出现于1985年，是BARKER等创立的一种皮层刺激方法，用于运动诱发电位的检测，因其具有无创无痛、操作简便、安全可靠等优点，很快得到临床应用。rTMS 是1992 年在经颅磁刺激技术基础之上发展起来的新技术，其对大脑局部和远隔皮层等多部位可产生功能性影响，甚至重建脑皮质功能，而且其刺激停止后产生的生物学效应仍可继续维持一段时间［9-10］。本研究两组患者均顺利完成所有治疗，观察组患者在治疗过程中未出现癫痫、头痛、头晕等不良反应，也未出现其他不适感而退出临床研究，表明rTMS治疗特发性面神经麻痹具有较好的安全性，且依从性较高。

面神经含运动、感觉和副交感纤维，主要支配面部表情肌，面神经核位于脑桥，分为上下两部分，核的上部分受双侧大脑皮质运动区的支配，核的下半部分仅受对侧大脑皮质的支配。特发性面神经麻痹是面神经损伤导致的面部表情肌瘫痪，临床表现为受累侧皱眉、闭目、鼓腮、示齿和闭唇无力，伴同侧前额皱纹消失、眼裂扩大、口角向对侧歪斜、泪液和唾液分泌障碍、舌前2/3 味觉消失等。目前普遍认为，在特发性面神经麻痹的康复过程中，脑皮质功能的重建发挥着至关重要的作用，面部运动脑皮质代表区的功能重塑与特发性面神经麻痹的预后密切相关［11-13］，HU 等［14］对贝尔面瘫的患者进行功能磁共振成像检查发现，随着损伤持续时间的延长，前扣带回皮质与感觉运动区的功能连接得到加强，这可能有助于皮层的重组，提示皮质重组在贝尔面瘫恢复过程中起重要作用。XIAO 等［15］对面神经损伤不同时间段的患者进行功能磁共振成像检查，研究皮层内活动的变化，与正常人相比，面神经功能障碍中期面神经损伤的感觉运动区激活增强提示可能参与了大脑半球间的重组，这一阶段的行为或脑刺激技术治疗可用于改变感觉运动区的重组，以恢复面部功能，监测治疗效果，并在康复过程中改善治疗干预。临床上采用高频（5 Hz）rTMS诱导面部运动的大脑皮质代表功能区兴奋，则可能重新塑造神经网络的结构和功能，有助于其运动功能的重建，从而加速面神经功能的恢复。白玉龙等［3］证实相较于外周局部电刺激治疗，经颅磁刺激治疗受损周围神经的疗效更好，为临床上治疗周围神经损伤提供一种新的治疗手段。孙曼莉等［16］采用rTMS刺激治疗儿童周围性面瘫，发现患儿面神经功能明显改善，其显效率为100%。林杰等［17］运用rTMS 联合针灸治疗周围性面瘫疗效显著，能进一步改善患者面神经功能。

基于以上治疗机制及临床研究，本研究采用rTMS联合针灸治疗特发性面神经麻痹的患者，发现能进一步改善患者面部表情肌活动，促进面神经功能的快速恢复，其疗效优于单纯针灸治疗，揭示在针灸治疗特发性面神经麻痹的基础上，给予rTMS治疗能显著提高疗效，推测rTMS能直接影响患者面部运动脑皮质代表功能区的生理生化和功能改变，加速脑皮质功能重塑，促进面神经功能恢复。

综上，rTMS联合针灸治疗特发性面神经麻痹具有更显著的治疗作用，其疗效优于单纯针灸和常规药物治疗，但本次研究的样本量相对较少，且国内外这方面的研究不多，其治疗作用机制仍需进一步探讨研究。