辩证行为疗法对青少年非自杀性自伤的应用研究进展*

崔佳丽 舒燕萍 周 曹 余 明 郭新字 张金钮 李 娜 王 蒙

非自杀性自伤(Non-suicidal Self-injury，NSSI)是指在没有自杀倾向、自杀意图的情况下，故意对自己的身体组织造成破坏的行为[1]，最常见的是通过切割或灼烧皮肤而造成自我伤害[2]。长期以来，人们对NSSI行为没有统一的认识，使用了如自残、自虐、蓄意自伤、准自杀、非自杀性自我伤害等不同的称谓。全球约17%～18%的青少年有NSSI行为[3]，我国青少年中NSSI行为的检出率一般维持在5.4%～23.2%[4]。青少年NSSI行为逐渐引起精神卫生工作者的重视。鉴于NSSI行为的严重危害，NSSI目前已被列入美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-5)，作为一项单独的临床精神障碍进行研究[5]。家庭环境、经济条件、学习压力、同伴影响、校园欺凌、童年虐待以及人格倾向等心理社会问题与青少年NSSI行为相关[6]，具有NSSI行为的患者常有情绪不稳定、情感反应强烈、易冲动以及频繁更换治疗师甚至拒绝治疗的临床表现。NSSI可导致青少年自杀意念和自杀未遂的风险增加[7]，是自杀行为的重要危险因素；NSSI与自杀具有相同的基因表达及生物学机制[8]。有过自伤行为的人群，一年内发生自杀行为的几率是一般人群的66倍，5年内、15年内和15年后发生自杀的危险性较一般人群也有显著增加[9]。

尽管在临床上NSSI行为尤其常见，但干预措施却有限，目前精神药物可有效治疗青少年NSSI的相关证据仍然不足[10]，主要治疗方法为心理治疗。辩证行为疗法(Dialectical Behavior Therapy, DBT)、心理化基础疗法(Mentalization Based Therapy， MBT)、人际关系疗法、移情焦点疗法和优质精神科管理均在减少青少年自我伤害方面有效[11～14]。其中DBT最初是为具有慢性自杀和自残症状的边缘型人格障碍成年患者开发的，后来研究者们不断整合不同流派的治疗技术，将其扩展应用到自杀风险高的青少年。对成人DBT的研究表明，DBT退出率低，在减少自杀企图和NSSI行为方面有效[15]。但目前国内外关于DBT对青少年NSSI疗效的系统总结相对缺乏，本文对DBT的特点及优势、DBT的治疗原理以及DBT对青少年NSSI的治疗策略及应用进行梳理归纳，旨在为科研人员及临床工作者提供有关DBT治疗青少年NSSI相关研究更完善的理论及临床依据。

1 DBT治疗NSSI的特点及优势

DBT的核心为对患者实施以接受和变化为导向的干预措施，目标为在接受现实和改变必须改变的行为之间达到辩证的平衡。DBT是一种模块化和层次化的治疗方法，在每次治疗中使用分层方法依次解决多个潜在的治疗目标[16]。DBT第一阶段为稳定患者并实现行为控制，将消除NSSI、自杀企图等危及生命的行为作为首要任务；第二阶段为实施治疗干预，并提高患者的配合程度；第三阶段为解决患者行为问题、提高生活质量(如物质滥用、抑郁、失业及社交困难等)；第四阶段为提高患者使用DBT技能的熟练程度。在DBT的基础上，衍生出了针对青少年的辩证行为疗法(Dialectical Behaviour Therapy For Adolescents， DBT-A)。近年来，DBT-A被大量应用，并得到科研工作者的不断优化。Rathus JH等[17]对DBT-A进行了改良，其显著特点为:(1)治疗时间较短(12周)，远低于标准DBT的52周；(2)增加每周两次的多家庭团体治疗，让家长担任教练，归纳和保持所学的DBT-A技能，使家庭环境更有利于DBT-A；(3)让家长及家庭成员在必要时参与个别疗程；(4)减少教授的DBT-A技能数量并使用更加通俗的语言，以便于青少年患者理解。以上优化均帮助青少年更容易坚持完成所有治疗疗程。

与其他治疗方法相比，DBT-A专注于治疗合并多种精神疾病的青少年,允许父母参与治疗过程,解决患者自残和自杀问题，相对固定的模块和层次结构使其更容易适应和应用于多种人群和环境[18]。

2 NSSI的DBT干预

2.1 DBT干预NSSI的理论探索 DBT最初即基于行为准则和社会学习理论，试图将标准的行为疗法应用于治疗具有高度自杀倾向的患者。从一开始，DBT的重点就是建立“有价值的生活”。最初治疗的重点是教授患者有效解决问题的方法，这就需要患者非常困难地做出生活上的改变。患者往往对治疗师充满敌意甚至干脆放弃治疗。考虑到患者问题的复杂性，治疗方法发生了重大转变，由关注于解决问题转向接纳问题，让患者暂时忍受痛苦的经历。但患者感到忍受痛苦是非常困难的，“接纳问题”并没有改善自伤、NSSI等一系列症状。因此需要一个策略使患者达到以下目标：(1)彻底接受每个人必须接受的东西：过去、现在和现在对未来的现实限制；(2)学会忍受痛苦而不冲动或破坏性地减轻痛苦的技能。

对纯粹以接受为基础、不将接受与变化联系起来的治疗方法的探索，导致了心理学者对东方(禅宗)和西方冥想文化的研究。这些理论的基本概念是对当前时刻的根本接受，而不试图改变它。而哲学辩证法是DBT的理论框架，它强调综合对立的过程。心理学者将宗教色彩剥除，基本的禅修和冥想练习的一部分被转化成一套行为技能教授给治疗师。在治疗手册的指导下和几十年的临床实践中，治疗师对DBT进行了一系列的改良及优化，并开发出了针对青少年的DBT-A[18]。

2.2 DBT对NSSI的治疗策略 在DBT干预中，根据病情的严重程度，选择首先要解决的问题，对于NSSI患者，首要的问题就是帮助患者学习可代替NSSI行为的方法。DBT包括5套治疗策略，用于4种治疗方式。5套策略为：(1)辩证性策略，即帮助患者在“接受”和“改变”之间达到辩证的平衡；(2)核心策略，即确认和解决问题；(3)交流风格策略，指治疗师与患者之间建立无礼且直率的沟通风格；(4)案例管理策略，包括治疗师对患者的问诊、环境干预及患者向治疗师咨询；(5)结构策略，即在治疗过程中治疗师确定治疗目标，并决定何时开始和结束治疗。

DBT的4种治疗方法为:个体治疗(individual therapy)、团体治疗(group skills training)、电话指导(telephone coaching)和治疗师咨询组会(therapist consultation team)。(1)个体治疗：在DBT中，建立一个温暖且结构化的治疗同盟是至关重要的。治疗师的态度和言语应该被视为一种治疗，因为它们可以建立一种理解和信任的关系，而这种关系同时又会增加患者达成治疗目标的动力，有助于提高患者保留率。(2)团体治疗：技能学习是DBT团体治疗的重点。技能培训的目的是教会患者解决生活中一般问题的技能，即接受自己和现实，并对必须改变的行为作出改变，在接受和改变之间达到平衡。团体治疗技能培训包括两个接受技能模块(正念和承受痛苦)和两个改变技能模块(人际效能和情绪调节)。正念是第一个也是最基本的技能，包括两个核心过程：关注当下和对当下的非判断性接受。正念是一种对自己当前经历的感知，而不去判断这种经历是“好”还是“坏”。Kabat-Zinn J[19]将正念描述为“有意识地专注于当下，对体验的每一刻都展开但不加评判”。承受痛苦是指接受痛苦事件或情绪从而减轻痛苦、提高生存质量的能力。人际效能有助于患者不依赖极端行为，如威胁或言语攻击，也能够维持和改善人际关系、处理冲突情况，在保证自尊的同时满足个人需要。情绪调节的重点在于通过DBT技能培训对患者进行一系列的认知行为训练，教授患者如何识别和描述情绪、更坚强地应对负面情绪以及减少不必要的情绪反应。(3)电话指导：NSSI患者往往很难寻求外界的帮助，而是通过NSSI或自杀等极端行为来增加存在感和得到来自周围环境的支持，且患者在将小组会议期间获得的技能运用到日常生活的过程中也需要帮助，故鼓励患者在自伤前打电话，可以得到治疗师的指导，并被提醒使用DBT技能。电话指导是提高患者满意度，减少患者退出治疗风险的有效方法。(4)治疗师咨询组会：接受DBT的群体有对生命造成威胁的行为(如NSSI和自杀)，要改变这些行为对治疗师提出了很高的要求，治疗师组成的团队可以使团队成员互相帮助以提供最好的治疗方法。

3 DBT对青少年NSSI的干预效果

3.1 DBT-A 在多项针对成人的临床随机试验中，DBT已被证实可以减少NSSI和自杀行为[20]。Hawton K等[21]进行的Meta分析显示，DBT可降低具有NSSI行为人群的自伤频率。而对于青少年，已有多项研究证实，对NSSI青少年实施DBT-A，在治疗开始时、结束后和为期一年的随访期间内，NSSI和自杀行为明显减少。同时DBT-A治疗时间短于标准DBT的52周，对青少年来说负担较小、完成率较高[22～24]。与常规治疗、加强常规护理(Enhanced Usual Care，EUC)、个体和群体支持治疗(Individual and Group Supportive Therapy，IGST)相比，在治疗结束后和1年随访期内，DBT-A在减少NSSI行为和自杀意念、降低自伤频率方面效果显著[22，25，26]。

基于方便快捷、节省就诊费用的想法，居民普遍选择社区门诊、社区卫生服务中心就诊，与有严格入组标准的临床试验相比，门诊患者症状更多、功能损害更严重。能否将DBT-A应用于社区临床，这些机构缺少具有循证依据的心理治疗方法。对成人样本的研究表明，社区治疗师可以在常规护理环境中成功实施DBT，减少NSSI行为、自杀意念和自杀行为。先前有研究[16]在洛杉矶地区一个大型的儿童和青少年社区精神病诊所内，对具有NSSI行为青少年进行了为期6个月的全程DBT-A治疗，并根据需要安排了家属会议，最终完成率较高且患者情绪失调、抑郁症状、冲动行为及创伤后应激症状、边缘型人格障碍症状和物质依赖均有所缓解。最终完成6个月随访评估的受试者自杀未遂、自伤发作次数显著减少，无多次自杀企图。但该研究的缺点是未设计对照组，故Santamarina-Perez P等[27]设计了随机对照试验，将35例就诊于社区门诊且具有NSSI行为的青少年随机分配在DBT-A组和常规加团体治疗组(Treatment as Usual Plus Group Sessions， TAU+GS)接受治疗。DBT-A在减少青少年NSSI行为、减少抗精神病药物使用、改善儿童总体评定量表(C-GAS)等方面优于TAU+GS；两组在治疗结束时均未出现自杀未遂，两种治疗方法在降低自杀意念问卷(SIQ-JR)和贝克抑郁量表II(BDI-II)评分方面同样有效。这两项研究均表明DBT-A可以成功地应用于以低收入、医疗服务欠缺、自杀风险高的青少年为主要服务对象的社区诊所；社区医生在经过DBT-A培训后可有效治疗NSSI青少年，经治疗后患者多方面病情均较治疗前显著改善，并且青少年和家长对治疗的满意度较高；有经验的非行为疗法治疗师可以在相对较短的时间内成功地学习和提供DBT-A，缩短青少年DBT-A时间，更快地获得治疗效果。但这项研究于美国完成，是否符合中国国情还需大量临床试验证实。

3.2 DBT联合认知行为疗法(Cognitive Behavior Therapy， CBT) 最近的一项Meta分析[22]提示DBT、MBT、CBT治疗NSSI均可能有效。然而，目前资源有限且缺乏受过专门训练的临床医生[28]，青少年接受这些治疗受到限制。向父母、同龄人和心理健康专家倾诉往往使NSSI青少年感到羞耻，故自伤的青少年寻求帮助的比例相当低[29～31]。通常NSSI青少年会在网络上寻求同伴的帮助[32]。虽然这种交流实际上可能会助长NSSI行为，但青少年在网络上分享自伤的故事和方法为网络治疗NSSI提供了机会。研究[33，34]表明，在有风险行为(包括NSSI)的青少年中，有相当比例的人更喜欢基于技术的干预形式，如网络干预，而不是面对面的干预。Kaess M等[35]在CBT和DBT的基础上开发了一个针对NSSI青少年的短期在线干预项目“削减计划”(The Cutting Down Programme， CDP)，治疗疗程为8～12次，包括4个模块：模块1侧重于提供CBT和NSSI的知识以及提高NSSI青少年的治疗动机，模块2的重点是找出青少年NSSI的原因，模块3鼓励患者找到NSSI行为的替代行为并积极尝试，模块4的重点是督促患者巩固实施替代行为。CDP易获取、低耻辱感和高保密性的特征有可能促使更多的NSSI青少年接受治疗，易于在我国推广。

4 不足与展望

NSSI作为一种独立的疾病逐渐引起精神科医生及科研工作者的重视。DBT-A直接针对NSSI、自杀等暴力行为，在NSSI青少年的治疗中具有显著优势。DBT-A可有效减少青少年NSSI频率，对伴随的其他症状，如自伤企图、冲动、抑郁等也有显著改善。但在今后的研究中，需制定更具有针对性的DBT-A方案，在我国更多地区实施大样本随机对照试验并进行1年以上的随访，以判断DBT-A在我国青少年人群中应用的长期有效性。

另外，由于NSSI患者存在社会关系较差、人际交往能力较弱的特殊性，NSSI青少年往往不愿意前往精神专科医院接受专业治疗或接受心理治疗师的心理辅导，即寻求专业的帮助，而更倾向于上网搜索、查询等接受网络心理干预，这对基于面对面的DBT-A疗法提出了严峻的挑战，且目前已有的在线干预项目CDP仍需大量实证研究证据。将DBT-A与计算机技术联合可作为科研工作者下一步研究方向的参考。