单相与双相抑郁障碍患者自杀未遂相关危险因素对照研究

时亚杰 张校明 王 正 肖 鹏 张心华

单相抑郁障碍与双相抑郁障碍在抑郁发作时临床表现相似，患者可存在悲伤、自责等各种认知和心境的负性改变，严重时可引起患者的自杀行为。自杀是个世界性现象，据世界卫生组织估计，全球每年的自杀病死率约为10.7/100 000[1],在所有自杀者中，抑郁障碍患者占比最高，大约为50%～70%[2]。既往关于单相或双相抑郁障碍患者自杀未遂相关危险因素的研究很多，内容涉及年龄、性别、婚姻、家族史、焦虑、精神病性症状等多个因素,但比较单相与双相抑郁障碍患者自杀未遂特征性的研究极少，本研究通过对伴有自杀未遂的单、双相抑郁障碍住院患者相关危险因素进行对比，探索两种疾病自杀高危因素的区别，为自杀行为的预防和干预提供更多依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年1月1日～2020年7月31日在山东省戴庄医院出院的伴或不伴有自杀未遂的单相或双相抑郁障碍患者为研究对象。纳入标准：出院诊断符合国际疾病分类第10版(ICD-10)单相或双相抑郁障碍的诊断标准。排除标准:(1)精神分裂症、分裂情感性精神病、器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍者；(2)抑郁障碍继发于躯体或神经系统疾病者；(3)资料不完整者。共纳入符合上述标准的患者665例。本研究提及的自杀未遂定义为任何非致命性的自杀行为，自己故意造成自己中毒、伤害或自伤，可能有、也可能没有一个致死的意图或结果。将665例患者按照是否伴有自杀未遂分为单相伴自杀未遂组(简称为单相自杀组)192例、双相伴自杀未遂组(简称为双相自杀组)175例、单相对照组166例及双相对照组132例。本研究经山东省戴庄医院伦理委员会批准，仅对涉及相关临床资料进行回顾性研究，对被调查者信息保密。

1.2 方法

1.2.1 自制调查问卷 通过山东省戴庄医院电子病历系统(Electronic Medical Record, EMR)及病案室回顾性地收集入组患者的一般人口学资料及临床特征资料。精神科医生通过自制调查问卷收集患者社会人口学资料及临床特征等信息，内容包括家族史、不良嗜好、年龄、性别、婚姻状况、工作状况、受教育程度、起病年龄、既往发作次数、是否伴焦虑症状、是否伴不典型特征、是否伴其他症状、是否伴有惊恐发作等。其中受教育程度指的是最高学历，起病年龄是指患者第一次发病时的年龄，既往发作次数指符合诊断标准的发病次数的总数，不良嗜好指长期吸烟、饮酒史，焦虑症状指精神焦虑和或躯体症状，不典型特征指伴有食欲增加、体质量增加、睡眠增多等，其他症状指的是强迫、精神病性及睡眠障碍症状。

1.2.2 量表评估 调阅患者病案中汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale-17 item,HAMD-17)与汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)评分。HAMD-17评定患者抑郁状态，该量表大部分条目采用0～4分5级评分法，0分表示无，1分表示轻度，2分表示中度，3分表示重度，4分表示极重度。评分越高，抑郁程度越严重。HAMA主要用于评定焦虑症状的严重程度，该量表包括14个症状项目，依次为：焦虑心境、紧张、害怕、失眠、认知功能(注意和记忆)、抑郁心境、躯体性焦虑(运动系统和感觉系统)、心血管系统症状、呼吸系统症状、胃肠道症状、生殖泌尿系统症状、植物神经症状和会谈时的表现。评分为0～4分：0分表示无症状；1分表示症状轻微；2分表示有肯定的症状，但不影响生活与活动；3分表示症状严重，需要加以处理，或已影响生活与活动；4分表示症状极重，严重影响生活。分值越高提示焦虑症状越严重。

1.2.3 统计学方法 运用SPSS 20.0软件进行数据统计处理分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，Logistic回归分析用于分析单、双相抑郁障碍患者自杀行为的相关影响因素，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者人口学资料及临床特征比较 单相自杀组与单相对照组在自杀家族史(χ2=5.794，P=0.016)、既往发作次数(χ2=18.273，P=0.000)、躯体不适(χ2=5.235，P=0.022)、惊恐发作(χ2=18.369，P=0.000)、强迫(χ2=14.134，P=0.000)、精神病性症状(χ2=9.622，P=0.002)方面比较，差异存在统计学意义。双相自杀组与双相对照组在自杀家族史(χ2=6.542，P=0.011)、首发年龄(χ2=16.987，P=0.000)、既往发作次数(χ2=15.668，P=0.000)、躯体不适(χ2=4.986，P=0.026)、强迫(χ2=6.305，P=0.012)、精神病性症状(χ2=24.891，P=0.000)方面比较，差异存在统计学意义。单相自杀组与双相自杀组在性别、婚姻状况、饮酒史、吸烟史、自杀家族史、首发年龄、既往发作次数、精神焦虑、躯体不适、惊恐发作、强迫、精神病性症状方面比较，差异均存在统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 入组患者人口学资料及临床特征比较[n(%)]

续表1

2.2 入组患者HAMD-17、HAMA评分比较 单相自杀组HAMA总分、HAMD-17总分及焦虑躯体化、认知障碍、阻滞、睡眠障碍因子分高于单相对照组 (P<0. 05)；HAMD-17体重因子分及HAMA躯体焦虑因子分低于单相对照组 (P<0. 05)。双相自杀组HAMD-17总分及体重、认知障碍、阻滞、睡眠障碍因子分高于双相对照组 (P<0. 05)；HAMD-17焦虑躯体化因子分以及HAMA总分及躯体焦虑因子分低于双相对照组 (P<0. 05)。单相自杀组HAMD-17总分及体重、认知障碍、阻滞、睡眠障碍因子分以及HAMA总分均低于双相自杀组 (P<0. 01)；HAMD-17焦虑躯体化因子分以及HAMA躯体焦虑因子分均高于双相自杀组 (P<0. 01)。见表2。

表2 入组患者HAMD-17、HAMA评分比较

2.3 自杀相关危险因素分析 在单相抑郁障碍患者与双相抑郁障碍患者中，分别以是否存在自杀未遂为因变量，以首发年龄、性别、学历、婚姻状况、有无自杀家族史、有无不良嗜好、是否伴不典型症状、是否伴有精神病性症状、是否伴有惊恐发作症状、是否伴有强迫症状、是否伴有睡眠障碍、是否伴有焦虑、既往发作次数、HAMD-17与HAMA总分及各因子分为自变量，进行多因素 Logistic 回归分析。结果显示，阳性自杀家族史、惊恐发作、强迫、精神病性症状、躯体不适是单相抑郁障碍患者自杀的危险因素(P<0.05),而既往发作次数是保护因素(P<0.05)。见表3。对于双相抑郁障碍患者，阳性自杀家族史、既往发作次数、伴有精神病性症状是自杀的危险因素(P<0.05)，而强迫和躯体不适则为保护因素(P<0.05)。见表4。

表3 单相抑郁障碍患者自杀危险因素的多因素 Logistic 回归分析

表4 双相抑郁障碍患者自杀危险因素的多因素 Logistic 回归分析

3 讨论

从本研究结果发现，在一般人口学资料上，单相自杀组患者以女性为主，是男性患者的1.63倍，与国际双相障碍协会(International Society for Bipolar Disorders，ISBD)的Meta分析结果一致[3],与抑郁障碍的流行病学数据相符，即在单相自杀组中，女性患病率是男性的2倍[4]。本研究显示自杀未遂更容易出现在青壮年患者，尤其男性，可能与双相情感障碍男性患病率高于女性，且男性患者相较女性，病前的自尊心、独立性及自信心更强，而病后社会及家庭功能的缺失，反转影响了其自尊心、独立性及自信心，导致更高的自杀风险[5]。

在临床特征方面，研究认为，焦虑是自杀行为的独立危险因素[6]。本研究显示单相自杀组中存在精神焦虑和躯体不适的比例高于双相自杀组，推测单相抑郁障碍自杀可能与焦虑有关[7]，而双相抑郁障碍临床表现异质性高，其抑郁体验缺乏稳定性，自杀行为具有攻击性、不可控性及难以预料性。双相自杀组在强迫、惊恐发作、精神病性症状方面比例更高，不良嗜好、既往发作次数更多，家族史比例高。可能是双相情感障碍症状不仅有情绪的高低起伏，还伴有自主性、认知功能、社交技能、业余时间管理和综合功能方面的严重损害，更容易引起自杀，如不良嗜好、精神病性症状与双相情感障碍的自杀关系密切[8～10]，吸烟、饮酒等行为可能进一步对神经递质和认知功能产生负性影响，增强了绝望感、冲动和消极观念，削弱甚至消除了解除自我伤害的障碍及寻求替代决策的能力，容易产生自杀[11]；强迫症状、惊恐发作、精神病性症状通过对认知的影响导致自我认同的危机，加之极端思维、非理性信念及对生命态度的漠视，以致情绪低落、绝望, 导致自杀风险上升。有研究认为，抑郁的发作次数影响患者情绪的感知能力，而躁狂的发作次数削弱患者的情绪运用及管理能力[12]。所以既往发作次数多，导致情绪的自我调节能力差，社会适应能力欠佳,抑郁发生的风险增加，产生自杀未遂的风险因此上升[13]。还有研究发现，家族史是双相情感障碍者强有力的自杀危险因素[14]，这种家庭聚集现象既可通过公共基因与家族自杀行为的传播性共同影响，也可通过患者本人产生一定的心理反应和特殊的人格特征来影响自杀。

Logistic回归分析提示，自杀家族史和精神病性症状均是单相和双相抑郁障碍患者发生自杀的危险因素，这与既往的研究结果一致[14，15]。强迫及躯体不适为单相抑郁障碍患者自杀的危险因素，既往发作次数为双相抑郁障碍患者自杀的危险因素，单相抑郁障碍及双相抑郁障碍在自杀未遂危险因素上存在的差异提示两者可能是异源性疾病，一项国内迄今所报道的样本量最大的关于单相抑郁障碍发作与双相抑郁障碍临床特征的对照研究也支持两者是两类疾病[16]。既往发作次数为单相抑郁障碍自杀的保护因素，强迫和躯体不适为双相抑郁障碍自杀的保护因素，这与既往的研究结果不同，原因可能是：(1)既往发作次数、强迫和躯体不适可能会延长病程时间，在长期的病程中，随着时间的推移患者已经逐渐适应了自身的症状或者有更好的应对办法使自杀行为不再是解决问题的最终办法；(2)样本量小，影响统计结果，以后将进一步增加样本量以进一步阐明。

综上，本研究发现单、双相抑郁障碍患者间自杀未遂的危险因素是有差异的，全面认识这些差异更有利于医生在临床工作中识别患者潜在的自杀风险，尽早干预，降低单、双相抑郁障碍的自杀风险。本研究的不足之处主要在于入组样本没有做到随机抽样，且仅来自一家医院患者，样本代表性存在一定局限性。未来将针对上述不足进行改进，以求提供更完整的资料。