《湿热论》浅谈

于 海，马金玲，兰辛键，张文风

（长春中医药大学，长春 130117）

湿温之病名首见于《难经·五十八难》：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”[1]。但彼时对本病的认识尚局限在伤寒范畴内，直到明清时期，随着温病学派崛起，对温热病的研究日趋成熟，方将本病由伤寒之中剥离而单独论述，其中尤以薛雪著《湿热论》，专论湿温病传变与治疗，自成体系，独树一帜，成就非凡。今后学之人，不揣浅薄，试从病机、辨证、治法三方面略谈《湿热论》学习心得。

1 病机以正局、变局总括

“湿热症，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮”[2]，此为薛雪在《湿热论》篇首点明之湿热病提纲，结合这组临床症状与湿热邪气特点可知，本条文是薛雪对湿热病之湿邪伤脾与湿邪郁滞两大病机的高度概括：湿邪损伤阳气则恶寒，壅滞内外则痞塞，郁久生火则恶热，正如薛雪自注：“始恶寒者，阳为湿遏而恶寒，终非若寒伤于表之恶寒，后但热不寒，则郁而成热，反恶热矣。热盛阳明则汗出，湿蔽清阳则胸痞，湿邪内盛则舌白，湿热交蒸则舌黄，热则液不升而口渴，湿则饮内留而不引饮”。

薛雪又在后文自注中将本条称为“湿热病必见之正局”，由此可知，所谓“正局”，就是指湿邪困阻中焦所导致的湿热病。此即《素问·至真要大论》所说之：“诸湿肿满，皆属于脾”，强调湿邪与脾脏密切相关，一方面脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则运化失常而湿邪内生；另一方面脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，脾虚则水湿停聚。同时，脾喜燥恶湿，湿邪停滞，伤损中阳则加重脾虚，如此互为因果，循环往复而脾愈虚，湿愈重。正是因为湿邪的产生与脾胃关系密切，所以薛雪说：“湿热证属阳明、太阴经者居多”。此即章虚谷所谓之：“六气之邪，有阴阳之别，其伤人也，又随人身之阴阳强弱变化而为病”[3]。又因湿热伤中，主客浑交，必然导致阴阳失和，进而引起人体一系列病理反应，如湿郁化热，阻滞经络，伤损阳气等等，波及全身内外而病情千变万化，故而在“正局”之外又有“变局”之说，所谓“变局”是与“正局”相较而言，也就是并不一定必须出现的症状，类似《伤寒论》中的或然证。因此薛雪说：“皆湿热中兼见之变局，而非湿热病必见之正局也”。可知变局多由正局继发而来，二者既有联系，更有区别。首先，二者病位不同。正局者，病位在脾胃；变局则因脾胃居中焦，主斡旋而升降气机，故湿邪困顿则周身气机不畅而波及三焦与肝胆；其次，二者病性不同。正局因患者体质虚实不同而有寒化热化两端——“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”；而变局则因湿困脾胃，郁滞气机，久必化火，即薛雪之“阳明、太阴湿久郁生热，热甚则少火皆成壮火”，故而只有热化一途。再次，二者临床表现不同：正局多以肌肉及胸中病变为主，而见“始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白或黄，口渴不引饮”等症；而变局则因湿热邪气在阳明、太阴之“表里”不同又分为两类，即“病在二经之表者，多兼少阳三焦；病在二经之里者，每兼厥阴风木”，所谓“表”，薛雪自注为“太阴之表四肢也，阳明也；阳明之表肌肉也，胸中也”，而对于什么是“里”，薛雪并没有明确指出。故此处表里究竟是何含义，历来争论不休。窃以为，既然“表”指的是四肢胸中，那么“里”应该就是五脏六腑。以此入手解释条文，即轻者湿热弥漫，郁滞四肢胸中，气机升降失常，三焦运行不畅，郁久化热，相火上冲，出于官窍，而见“耳聋、干呕”；重者湿郁化火，入于脏腑营血，阴精备受煎灼，心火独亢，肝失濡润，热极生风故有“发痉发厥”。可知二者本质上皆为湿郁化火之证，唯病证深浅不同而已。

此即薛雪首创之正局变局理论，它既明确了湿热病发生与治疗的中心在脾胃中焦，又指出湿热病因其湿邪黏滞，易于化热的特点，日久不愈必然可波及五脏六腑，充斥一身内外。以此理论剖析湿热病，可谓主次分明，条理清晰，执简御繁，视角独特。

2 辨证以重视阳气为先

张景岳在《类经》中说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”[4]，强调阳气之于人体的重要性，可以说阳气的强盛程度，直接影响疾病的发生发展、传变转归。薛雪在《湿热论》中论述湿热病的发生、传变以及治疗时都充分体现了对阳气的重视。

首先，阳气决定了湿热病的发生发展。薛雪说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。此皆先有内伤，再感客邪，非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤，中气实者其病必微”。此处明确指出，湿热病的发生与中焦脾阳密切相关，一方面，“先有内伤”，即中阳虚损是湿热病发生的先决条件，外来邪气往往只是诱发或促进因素。另一方面，“中气实者其病必微”，因脾胃为后天之本，气血生化之源，因此中阳充盛则御邪有力而病多轻浅。

其次，阳气左右着湿热病的传变转归。薛生白在篇首湿热病提纲自注中提到：“湿热病属阳明、太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病属太阴”。薛雪在此处借用《伤寒论》三阴三阳理论指出，虽然湿热邪气多会首先困阻中焦，但因患者个体差异，临床又有不同的病机类型。其中素体强健，阳气充盛，即“中气实”者，虽感受湿热邪气，但因正气强盛，正邪交争剧烈，故多表现为邪热亢盛之象而“病属阳明”；而素体虚弱，阳气衰少，即“中气虚”者，倘若感受湿热邪气，不但抗邪无力，而且由于湿热会进一步加重阳气损伤而虚上加虚，则多表现为脾胃虚寒之象而“病属太阴”。可知虽然名为“湿热病”，但并非都以热像为主，若阳气虚损，一样会出现脾肾阳虚的阴寒之象。

再次，湿热病的治疗要时刻注意顾护阳气。薛雪说“湿热证，身冷脉细，汗泄胸痞，口渴，舌白，湿中少阴之阳”。此处所谓“少阴之阳”当为心肾阳气，无论因为湿热日久，邪气伤及肾阳；还是阳虚之人，复感湿热邪气，都会导致恶寒自汗，痞满口干，脉沉细等一派脾肾阳虚之象，此时病机核心已不是湿热邪气，而是肾阳虚衰。正如薛雪文后自注所说，此为“肥胖气虚之人夏月多有之病”，正所谓“肥人多虚”，突出了患者阳虚的体质特点，可以说是对前文“中气虚则病属太阴”的补充说明。且因其体虚，受邪之后则虚损愈速，所以临床表现为湿热不明显，以寒湿为主：湿热伤阳，卫气失顾则身冷汗泄；痹阻经络，气血不畅则脉细胸痞；湿邪困脾，津不上承则口渴，浊邪上蒸而舌白。可以说，轻者伤中阳而“病属太阴”，重者损心肾而“中少阴之阳”。正如《素问·生气通天论》所说“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，足见湿热病过程中，阳气的重要性。此处薛雪不囿于湿热邪气之外在表象，直接抓住阳气虚损的根本病机，可谓治病求本的典范。因此，虽名曰“湿热证”，在治疗上仍以温阳祛湿为主。即薛雪所云：“湿邪伤阳，理合扶阳逐湿”。但值得注意的是，在此处薛雪并未给出具体治疗方剂，仅举数味药物为例——“宜人参、白术、附子、茯苓、益智仁等味”，虽然后人将这一组药物命名为“扶阳逐湿汤”，但严格意义上讲，这只是药物组合，并不能算是一首完整的方剂，更应该看作是薛雪对此种阳虚湿热证的治疗思路。

众所周知，湿邪的祛除主要有化湿与利湿两种途径，所谓化湿，多指通过调整人体脏腑机能，以增强对水湿的运化能力。水湿邪气与脾肾两脏关系最为密切，所以化湿多从脾肾入手，或者温肾助阳，或者暖脾补中。而利湿则是通过利尿通淋药，将湿邪由小便甚或大便排出体外，这是由于湿性下趋，故因势利导给邪以出路。依据上述思路选药组方：温肾用附子、补肾用益智仁，暖脾选白术、补中选人参，利尿选茯苓，则扶阳逐湿汤应运而生，因此，本方的实质应当是薛雪关于祛湿方法的一次生动演示，既充分认识到湿邪与脾肾功能的关系，又突出了阳气充盛的重要性，并未局限于清热祛湿之法，与其叫做“扶阳逐湿汤”，不如叫做“扶阳逐湿法”更加贴切。况且文中列举此五味药物之后尚有“等味”二字，可谓意犹未尽。因为祛湿之法非常复杂，理肺气、调肝气、清内热等等方法亦经常用到，无法一一列举。而且纵观《湿热论》全篇，在湿热证的辨证论治中选用辛温护阳药物治疗的条文随处可见，比如第八条：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味”；第十条：“湿热证，初起发热，汗出胸痞，口渴舌白，湿伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味”；第十二条：“湿热证，舌遍体白，口渴，湿滞阳明，宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味”；第二十二条：“湿热证，按法治之，数日后，或吐下一时并至者，中气亏损，升降悖逆，宜生谷芽、莲心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚则用理中法”等等。足见薛雪对顾护阳气的重视。

3 论治强调开郁散结

湿为六淫之一，其最主要的特点是“重浊黏滞”之性，这种重浊黏滞主要体现在两个方面，一是病程缠绵，病势“黏滞”，不易祛除。由于湿为阴邪，其性濡润，来缓去迟。正如《素问·五运行大论》所说：“其性静兼，其德为濡”。所以湿邪致病往往发病隐匿，病情徐缓，且因其“黏滞”之性而又易于其他邪气相兼为病，加剧了病情的复杂性而治疗棘手，不易根除。另一方面湿邪因其“重浊”而易于阻塞经络，损伤气血，使周身各部失于濡养而百病始生。如《素问·生气通天论》的：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋驰长。緛短为拘，驰长为痿”；《素问·调经论》的：“寒湿之中人也，皮肤不收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虚”。描述了湿邪伤人之后可能出现的一系列病理改变。若蒙蔽清窍，精明失养则头部困重；若瘀阻经脉，筋肉不荣则痿软无力；若阻塞肌表，营卫滞涩则肌肉僵硬。而且湿邪伤人还会随着病程的发展而逐渐深入，由表及里，由浅至深，正如《素问·调经论》所说：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传入于络脉，络脉满则输于大经脉，血气与邪并客于分腠之间”。随着湿邪的逐渐深入，人体各个关节、孔窍、甚至脏腑都瘀阻不通，进而出现各种疼痛昏蒙等症状，此即《素问·至真要大论》所说：“湿淫所胜，则埃昏岩谷，黄反见黑，至阴之交；民病饮积心痛，耳聋浑浑，嗌肿喉痹，阴病血见，少腹痛肿，不得小便，病冲头痛，目似脱，项似拔，腰似折，髀不可以回，腘如结，腨如别”。可见湿邪黏滞瘀阻影响之广泛。

薛雪在《湿热论》中就特别重视湿邪易于郁滞的致病特点，详细论述了湿邪痹阻身体各处所出现的临床症状和治疗思路。如第二条中说：“湿热证，恶寒无汗，身重头痛，湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味”，第三条说：“湿热证，恶寒发热，身重关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味”。这两条描述了湿邪闭塞肌表，营卫瘀滞，气血不通，故以辛温之品通达郁滞，正所谓“其在皮者，汗而发之”。

第四条说：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中。宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、酒炒黄连等味”，湿热瘀阻经隧，郁久则化热生风，故治疗以清热通络熄风为主。

第八条说：“湿热证，寒热如疟，湿热阻遏膜原，宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味”。湿伏膜原，内外不通，故仿吴又可之达原饮，透达膜原，开畅营卫。

第九至十一条说的是湿邪瘀痹上中下三焦，因其为“湿重热轻之候”，易于“蒙上流下，当三焦分治”，即湿阻上焦以清轻宣化为主，湿困中焦当芳香健运为主，湿郁下焦则淡渗清利为主，与吴鞠通三仁汤之宣上畅中渗下法有异曲同工之妙，可谓祛三焦湿邪之大法。

第十二条“湿滞阳明”；第十四条“湿热阻闭中上二焦”；二十五条“湿中少阴之阳”，虽湿邪阻滞部位不同，但都主以辛温之品，或“重用辛以开之，使上焦得通，津液得下也”；或“以辛通，散邪为急”；或温通补益，“扶阳逐湿”。治法虽异，但皆以开郁散结为核心。

尤为重要的是第三十四条所说：“湿热证，七八日，口不渴，声不出，与饮食亦不却，默默不语，神识昏迷，进辛香凉泄，芳香逐秽，俱不效，此邪入厥阴，主客浑受。宜仿吴又可三甲散，醉土鳖虫、醋炒鳖甲、土炒穿山甲、生僵蚕、柴胡、桃仁等味”。本条眼目为“主客浑受，宜仿吴又可三甲散”一句。吴又可在《温疫论·主客交》中说：“疫邪交卸……客邪交固于血脉，主客交浑，最难得解，久而愈锢，治法当乘其大肉未消，真元未败，急用三甲散，多有得生者”[5]。从行文上可知，薛雪所说之“主客浑受”是与吴又可“主客交”一脉相承，且无论病机与治疗都是受吴氏启发。“主”即主体，指人体本身，“客”为客邪，即外来邪气，“交”指胶结之意。可见“主客交”与“主客浑受”说的是病久正虚，复感外邪,正虚邪实，阻塞气机，壅滞气血所形成的一种顽固性慢性疾患状态。再看原文所说，若湿热日久，至七八日不解，既可以由于气血愈虚，湿热愈炽，而“主客浑受”虚实夹杂；导致邪气深入，蒙蔽清窍而现“病在二经之里者，每兼厥阴风木”之变局，此即薛雪自注之“阴阳两困，气钝血凝”。阴阳两困者乃因湿郁化热，日久热入营血，邪陷心包，而心神失养，官窍失灵，故见“口不渴，声不出，与饮食亦不却。默默不语，神识昏迷”之症。阴阳两困之病形，皆由气钝血凝，胶滞经络所致，即“心主阻遏，灵气不通”之意。此时瘀痹深重，绝非“辛香凉泄、芳香逐秽”之药可医，必立破血逐瘀之法而“用直入厥阴之药，破滞通瘀，斯络脉通而邪亦解矣”，故仿三甲散，破瘀通络，流通气血而祛湿除热。本条文可谓薛雪对湿热郁闭病机的全面阐释。

以上种种，都是薛雪在深刻理解湿热邪气具有易于壅滞气血的致病特点后，采用多种方法，从不同方面开郁散结以治疗湿热病的生动体现，可谓匠心独具。

综上所述，薛雪之《湿热论》为第一部专论湿热病的著作，本书以自述自注的形式全面论述了湿热病发生发展，传变转归及治疗思路。虽然全书只有三十五条，六千余字，但全部来源于薛雪在湿热病临床实践中的诊治经验和心得体会。即所谓：“所历病机，与诸弟子，或阐发前人，或据己意，随所有得”，字字珠玑，具有重要的研究价值。笔者在学习本书过程中，总结了薛雪治疗湿热病的基本思路，即在顾护阳气的基础上，创造性地以脾胃为中心，提出正局、变局的概念作为湿热病治疗的总纲领，并且重视湿热邪气易于凝滞气机，瘀痹气血的基本特点，采用灵活多变的药物配伍以开散湿热，通畅气血，开创湿热病治疗新局面，为后世医家所遵崇。