乳腺癌改良根治术后加速康复外科指导功能锻炼对上肢功能的改善效果

孙晓红,孙晓娜,位菊峰,颜 政,孙运波

(1.青岛大学,山东 青岛,266042;2.青岛大学第二临床医学院/山东省青岛市中心医院,山东 青岛,266042;3.青岛大学附属医院 重症医学科,山东 青岛,266003)

乳腺癌改良根治术已被广泛应用于乳腺癌治疗中，该术式能保留患者胸大肌，降低术后并发症发生率，但术中清扫腋窝淋巴结过程中不可避免会导致上臂淋巴回流受阻，易引起患侧上肢水肿及运动受限，若不进行有效功能康复锻炼，不仅严重影响患者生活质量，且存在一定程度的残疾风险，甚至导致上肢永久功能性残废[1-2]。2016年，全球肿瘤专家共识明确指出，癌症对健康的不良影响是多方面的，生命质量已成为肿瘤患者康复结局的重要评价指标。加速康复外科(ERAS)起源于欧洲和北美地区，最早应用目的是缩短住院时间和降低治疗费用。经不断发展和完善,ERAS逐渐演变为以患者为中心的医疗理念，目前国外应用相对成熟，但国内ERAS开展相对较晚，主要在结直肠手术、骨科手术等领域应用较多[3]。本研究探讨基于ERAS的功能锻炼对乳腺癌改良根治术患者患侧上肢功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年8月青岛大学第二临床医学院乳腺外科收治的200例女性乳腺癌患者为研究对象。入选标准:① 患者年龄25～70岁;② 术前穿刺病理检查确诊为乳腺癌者;③成功行乳腺癌改良根治术者;④术前双侧上肢功能活动和测量周径均正常者;⑤ 对本研究知情同意，且积极配合相关训练者。排除标准:① 手术方式为保乳术或行前哨淋巴结活检术者;② 合并严重器质性病变、肩关节病变、肢体运动障碍或精神神经性疾病者;③ 术前上肢外伤、骨折或胸部有大手术史者;④沟通理解能力较差，无法有效接受功能锻炼指导者。将入选患者随机分为对照组和实验组，每组100例。对照组年龄26～70岁，平均(46.29±5.08)岁;体质量指数(BMI)18.52～28.13 kg/m2,平均(23.90±1.65) kg/m2;病变位于左侧47例，右侧53例;肿瘤TNM分期为Ⅰ期22例,Ⅱ期57例,Ⅲ期21例。实验组年龄25～70岁，平均(46.30±4.87)岁;BMI 18.50～28.07 kg/m2,平均(23.86±1.63) kg/m2;病变位于左侧45例，右侧55例;肿瘤TNM分期为Ⅰ期29例,Ⅱ期53例,Ⅲ期18例。2组乳腺癌改良根治术患者上述一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),组间均衡可比。

1.2 方法

2组患者均由同组资深乳腺外科医师完成乳腺癌改良根治术。术中均做好患肢保暖工作，术后给予饮食指导、住院病情观察等干预措施，术后待患者生命体征平稳和麻醉清醒后，嘱咐患者进行相关功能锻炼。

对照组采用传统功能锻炼。术后即刻患侧上肢制动内收，康复人员通过口头讲解或发放健康知识手册，指导患者进行功能锻炼，具体步骤:手术麻醉清醒后指导患者进行伸指、握拳等动作，完成所有动作为1次,10次/组，进行2组动作;术后第1天，嘱咐患者行屈腕和屈肘运动,10次/组，进行2组动作;术后第2 天进行屈肘和伸臂运动,15次/组，进行4组动作;术后第3 天，重复术后第1天和第2天的动作,20次/组，进行4组动作;术后第4 天，重复术后第1天和第2天的动作,20次/组，进行4组动作，同时进行患侧手洗脸活动;术后第5 天，重复以上动作，同时进行患侧手刷牙、进食活动,25次/组，进行4组动作;术后第6 天，重复以上动作，同时患侧手触摸同侧耳朵，健侧手抓住患侧手进行由下而上的上举运动,25次/组，进行4组动作;术后第7 天重复以上动作，同时患侧手触摸健侧肩膀、患侧手绕过头顶触摸健侧耳朵,25次/组，进行4组动作;术后7 d以后重复以上动作，在此基础上进行患侧手梳头发、手指爬墙运动，同时进行适量、渐进性肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂，上述运动持续约20 min,3～4次/d。住院期间康复人员制定锻炼计划表，记录锻炼情况。锻炼坚持连续、适度的原则，活动幅度和活动量需要循序渐进。出院后叮嘱患者相关注意事项，居家期间患者自主进行肩关节锻炼。

实验组采用ERAS模式功能锻炼。术后即刻非绝对制动内收患侧上肢，术后早期上肢可在矢状面、额状面适度活动。根据手术方式、术后引流情况、各乳腺中心康复训练操的优势制定ERAS功能锻炼计划表，康复人员通过口头讲解，发放健康知识手册，组织观看乳腺癌术后功能锻炼DVD光盘，床旁动作示范，病房走廊或移动护理车循环播放功能锻炼视频等途径，指导患者进行功能锻炼。具体步骤:术后麻醉清醒后进行握拳、伸指、肘关节屈伸锻炼，所有动作完成为1次,10次/组，进行2组动作;术后第1天进行肘关节屈伸和肩关节前伸、后伸运动,10次/组，进行2组动作;术后第2天进行肩关节前伸、后伸运动,10次/组，进行6组动作;术后第3天进行肩关节外展运动，且外展活动度<15 °,10次/组，进行8组动作;术后第4天进行肩关节外展运动，且外展活动度<30 °,10次/组，进行8组动作;术后第5 天进行肩关节外展运动，且外展活动度<60 °,10次/组，进行8组动作;术后第6天进行肩关节外展运动，且外展活动度<90 °,10次/组，进行8组动作;术后第7天进行肩关节旋转运动,10次/组，进行8组动作。住院期间制订ERAS功能锻炼计划表，记录锻炼情况，若患者依从性欠佳，可通过医护-患者-家属模式的心理辅导、健康教育等途径改善患者心理状态和认知程度，提高ERAS锻炼依从性。出院后与患者保持联系，提供ERAS锻炼指导和咨询，观察患侧上肢活动改善等情况。

1.3 观察指标

记录2组术区引流量及住院时间。术前及术后2、4周门诊复查时测量肩下周径(肩峰下10 cm处)、上臂周径(肘横纹上5 cm处)和前臂周径(腕横纹上10 cm处)，比较术前及术后2、4周的测量数据。若患者主诉患侧上肢疼痛，有肿胀感，测量的数据较术前明显增高，且皮肤颜色、柔软程度发生异常变化，说明患侧上肢水肿。门诊复查时评估患侧上肢功能。患侧上肢分别外展、前伸、后伸，用圆盘量角器测量不同动作的最大活动夹角，同时患者行手指爬墙高度试验，爬墙时足跟及足尖不离开地面，记录最大爬墙高度。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组术区引流量、住院时间和患侧上肢水肿情况比较

2组患者均未发生皮瓣坏死、伤口愈合不良等并发症，也未出现延迟拆线。对照组术区引流量多于实验组，差异无统计学意义(P>0.05);实验组住院时间短于对照组，术后2、4 周患侧上肢水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术区引流量、住院时间和患侧上肢水肿情况比较[n(%)]

2.2 2组术后患侧上肢功能恢复情况比较

2组术后4周患侧上肢外展、前伸、后伸的活动夹角大于术后2周，手指爬墙高度高于术后2周，差异均有统计学意义(P<0.05);实验组术后2、4周患侧上肢外展、前伸、后伸角度大于对照组，爬墙高度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术后患侧上肢运动功能恢复情况比较

3 讨 论

乳腺癌致病原因复杂，目前观点认为，乳腺癌与遗传、环境、激素等多种因素有关。虽然近些年随着乳腺癌筛查工作的普及，以及 “早发现、早诊断、早治疗” 的防治措施不断完善落实，中国乳腺癌发病率呈下降趋势，但是乳腺癌依然是威胁女性健康的主要疾病之一[4-5]。乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的有效手段，根治术操作指南经过多次修订和改良，手术创伤降低，安全性提高，根治效果显著，但术后患侧上肢水肿和活动受限等问题仍比较突出，可能与手术创伤操作、术后患侧上肢制动等多种因素有关[6-7]。患侧上肢功能下降后，患者患侧上肢肩关节活动范围会明显减小，部分患者因术后放疗会进一步加剧上肢活动功能障碍，严重影响正常生活和工作。

功能锻炼属于运动疗法范畴，肌力锻炼、关节活动度锻炼等方式能够促进局部血液循环和炎性物质的吸收，加快器官功能恢复。正常情况下，人体上肢大部分淋巴液会通过腋窝、左右锁骨下淋巴干到达血液循环系统。乳腺癌根治术需进行同侧腋窝淋巴组织清扫导致淋巴管损坏，使来自臂部的淋巴回流不畅，蛋白质聚积于局部组织，渗透压升高，水分吸收增多，进而引起患侧上肢淋巴水肿和活动障碍[8-9]。目前，乳腺癌改良根治术后多采用早期传统功能锻炼，但此模式大多侧重于口头讲解或发放健康手册，受患者语言、文化程度、理解能力以及护士技术水平、表达能力、工作繁忙等原因影响，大量患者得不到规范、有效的功能锻炼指导，且依从性较差，因此患侧上肢功能恢复并不理想[10-11]。

ERAS理念于1997年最早由丹麦学者提出，侧重于对某一类手术围术期措施进行优化，达到减轻机体生理、病理反应，促进快速康复的效果，之后经过了不断发展和完善。2015年以后提出的ERAS理念转变为以重视患者机体状况和感受，促进患者症状恢复(PROs)为首要目的，降低了并发症发生率，缩短了住院时间，更加体现了“以患者为中心”的理念和宗旨。传统观点认为，乳腺癌根治术后7 d内尽量避免肩关节外展活动，以免引起切口疼痛和出血，增加术区引流量，因此术后即刻患肢制动内收，术后第2周逐渐进行肩关节活动。随着术式改良、麻醉技术进步和临床经验的积累，研究[12-13]发现，术后7 d内甚至术后3 d进行肩关节外展不会增高切口疼痛、出血或皮下积液、感染等并发症发生风险，说明术后早期循序渐进、适量的肩关节活动是安全的。

本研究实验组于术后第1～2天进行肩关节前后伸运动;术后第3～6天循序渐进地进行肩关节外展(15～90 °)运动;术后第7天进行肩关节旋转运动，整个训练过程均在康复人员严格指导下进行，未出现临床不良事件。实验组住院时间短于对照组，且术后2、4周患侧上肢水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组术后4周患侧上肢外展、前伸、后伸的活动夹角大于术后2周，手指爬墙高度高于术后2周，差异均有统计学意义(P<0.05);实验组术后2、4周患侧上肢各活动夹角大于对照组，爬墙高度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),与报道[14]吻合，印证了ERAS功能锻炼的安全性和康复优势。与传统功能锻炼比较，ERAS模式功能锻炼不要求患者术后绝对制动，术后早期患侧上肢可在矢状面、额状面适度活动，一定程度上避免了术后组织瘢痕粘连，同时大幅缩短了肩关节开始活动的时间，能明显减轻术后早期上臂血液循环受阻程度，保持肌肉弹性和关节灵活性，提高肩关节活动度，缩短患侧上肢功能恢复时间[15]。此外，以往经验认为，过度锻炼会影响患者术后伤口愈合，增加术区并发症的发生，影响患侧上肢功能恢复效果，因此传统功能锻炼制定的锻炼计划强度往往偏小，但事实上术后早期是患侧上肢功能恢复的最佳时期，有利于患肢恢复。本研究实验组术后第1 天即开始进行肘关节屈伸和肩关节前伸和后伸运动，以此为基础进行中等强度功能锻炼。术后第7天进行肩关节旋转运动，很大程度上缩短了患侧上肢功能恢复时间，且未引起患者术区损伤或相关并发症，安全性较好。

本研究尚存不足，如目前评价患侧上肢功能的方法或工具较多，不同评价工具可能会存在差异。本研究选择比较常用且操作简单的评价方法，对患侧上肢外展、前伸、后伸的活动度及手指爬墙高度进行评价，但患者身高或上肢肥胖程度可能对评估结果造成一定偏倚。另外，目前乳腺癌术后ERAS模式应用较少，在促进患侧上肢功能康复方面缺乏标准化、统一的共识，因此后续需进行深入研究和探讨。

综上所述，乳腺癌改良根治术后ERAS功能锻炼能有效减轻患侧上肢水肿，改善肩关节活动度，促进肢体功能恢复，缩短住院时间，对改善患者生活质量和降低致残率有重要意义。