闭合复位弹性髓内钉固定和经皮克氏针撬拨复位固定治疗儿童桡骨颈骨折的疗效比较

易申德,蔡 军,邹 筠

(江西省儿童医院,1.外二科,2.外三科,江西 南昌,330006)

桡骨颈骨折属于肘关节骨折疾病，主要由暴力撞击引起，无移位者可采用石膏功能位固定，有移位者则需施以手法复位。移位程度较大的桡骨颈骨折主要采用手术复位固定，但手术方法较多，效果不一。相关研究[1]认为，克氏针撬拨复位手术创伤小，但易损伤骨间背神经。亦有研究[2]发现，闭合复位弹性髓内钉固定可避免骨间背神经损伤，但钉尾外露易引起肌腱激惹，且对移位角度大于80°的桡骨颈骨折复位效果欠佳。本研究回顾性分析82例桡骨颈骨折患儿的临床资料，比较闭合复位弹性髓内钉固定和克氏针撬拨复位固定对儿童桡骨颈骨折的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月—2020年1月在本院骨科接受手术治疗的82例桡骨颈骨折患儿的临床资料。纳入标准:① 经临床诊断和影像学检查确诊桡骨颈骨折者;② 临床资料完整者。排除标准:① 合并其他骨折者;② 合并骨代谢疾病者;③粉碎性骨折者。根据手术方法的不同，将患儿分为克氏针组(n=40)和髓内钉组(n=42)。克氏针组男19例，女21例;年龄5～13岁，平均(7.85±1.23)岁;成角分型(O′Brien 分型)为Ⅱ型23例，Ⅲ型17例。髓内钉组男18例，女24例;年龄6～12岁，平均(7.90±1.19)岁;O′Brien分型为Ⅱ型26例，Ⅲ型16例。2组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

克氏针组:采用经皮克氏针撬拨复位固定治疗。患儿麻醉后取仰卧位,C臂机透视下肘关节屈曲，术者拇指触及倾斜外移的桡骨头，并将其稳定，保持远端桡骨干位于旋前位，前臂旋前使骨干与骨颈对线,C臂机透视下确定桡骨头倾斜、外移方向，并持续压前臂至完全旋前位，使骨折断端充分复位。C臂机确认下将克氏针沿桡骨颈骨折角度经皮刺入骨折断端，以骨折远端为铰链即杠杆支点，撬起克氏针，抬举骨折近端，解除骨折断端嵌插，恢复桡骨头角度。复位满意后，克氏针维持复位状态，以弹性髓内钉固定。

髓内钉组:采用闭合复位弹性髓内钉固定治疗。全麻后协助患儿取仰卧位，患肢置于侧台。C臂机透视下，避开桡神经背侧感觉支，于桡骨远端桡侧骺板近端开1～2 cm切口，并逐层切开暴露桡骨干骺端，电钻开孔，将直径为桡骨干最小横径1/2至2/3的弹性髓内钉头端预弯后用T形柄夹住，插入髓腔，由近端推送至骨折处，边推进边旋转，旋转时保持钉尖顶住桡骨头外侧，矫正成角畸形，再旋转纠正侧方移位。C臂机再次确认复位良好后，内固定弹性髓内钉牢固在位，缝合切口。术后90°屈肘，保持前臂中立位，石膏固定3周后,X线复查显示骨折处骨痂初步形成后拆除，并开始功能锻炼,2～3个月后复查。

1.3 观察指标

① 比较2组患儿手术时间、术中出血量、住院时间及骨折愈合时间。② 比较2组患儿术后骨折愈合情况，以Metaizeau复位标准和Tibone-Stoltz临床功能评定标准进行评价。解剖复位，无疼痛，活动范围正常，为优;倾斜角<20°,偶有不明显疼痛，伸屈或旋转受限，为良;倾斜角≥0～40°,偶发不明显疼痛，为中;倾斜角>40°,活动明显受限，为差。③ 术后采用Mayo肘关节功能评分评估2组患儿肘关节功能，分为疼痛、运动功能、稳定性、日常活动4个方面，分值分别为45、20、10、25分，总分100分，分值越高，表示肘关节功能恢复越好。④ 采用改良Broberg评分法评估2组患儿术后肘关节屈、伸、旋转活动程度。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 骨折复位情况比较

2组术后骨折复位优良率比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组术后骨折复位情况比较[n(%)]

2.2 围术期指标比较

2组手术出血量、住院时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05),髓内钉组手术时间长于克氏针组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.3 术后Mayo肘关节功能评分比较

2组疼痛、运动功能、稳定性、日常活动评分比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组Mayo肘关节功能评分比较 分

2.4 手术后肘关节活动程度比较

2组肘关节屈、伸、旋前、旋后活动度比较，差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2组肘关节活动程度比较 °

3 讨 论

儿童桡骨颈骨折主要由车祸、高处坠落等暴力撞击引起，以桡骨小头明显疼痛、肿胀、旋转活动受限为主要症状，严重时关节内外翻、成角甚至脱位[3-4]。既往临床治疗儿童桡骨颈骨折以切开复位为主，但切开复位易破坏骨骺周围残留血供及邻近软组织完整性，术中出血量较多，骨折愈合时间相对较长，从而诱发骨折不愈合、骨不连等并发症，不利于患儿术后早期功能锻炼[5-6]。近年来，随着骨折复位及固定方法的不断改进，闭合复位微创固定术被越来越多地应用于临床，并取得了良好效果，主要包括经皮克氏针撬拨复位固定和闭合复位弹性髓内钉固定等方法[7-8]。经皮克氏针撬拨复位固定法是利用杠杆原理，将移位的桡骨头向上撬拨抬至桡骨干中轴线上方，使其恢复对位线，操作简便[9-10]。闭合复位弹性髓内钉固定术所用的髓内钉为钛质，具有弹性和一定强度，可顶起骨折断端，亦可旋转调整方向，便于骨折复位，已被逐渐应用于儿童四肢骨折的治疗中[11-12]。

本研究结果显示,2组术后骨折愈合优良率、Mayo肘关节功能评分、肘关节活动程度、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，提示2种手术方法治疗桡骨颈骨折均能获得良好效果，与杨大兴等[13]结论一致。闭合复位弹性髓内钉利用残余相对完整的骨膜、韧带及软组织做“门轴”辅助复位，可有效保持复位后的稳定性，避免破坏骨折部位软组织，保护局部血供，与传统切开复位相比，具有稳定维持复位状态、损伤小、加快骨痂形成的优势[14-15]。报道[16]指出，弹性髓内钉采取应力分散式固定，具有低弹性模量、高弹性等特征，有利于骨痂塑形，降低内、外翻成角的发生率，同时可利用旋转矫正成角，弧形钉头固定骨折近端，符合人体骨折生物固定原理，骨折闭合复位成功率较高，可避免二次移位的发生，从而避免反复复位所致的肘关节损伤。同时，髓内钉内固定不影响关节面及关节活动，不会对患者功能锻炼造成影响[17-18]。经皮克氏针撬拨复位内固定亦属于微创疗法，不暴露骨折断端，不破坏骨折部位软组织，同样保留了局部血供，且无明显瘢痕形成，具有操作简单、创伤小等优势，但克氏针撬拨复位贯穿桡骨干骺端，限制肘关节早期活动，影响了功能恢复[19-20]。黄勇斌等[21]报道指出，克氏针穿过桡骨近端骨骺，可导致骨骺早闭或过度生长，此外亦有损伤骨间背神经、环状韧带、关节面的风险。闭合复位弹性髓内钉固定可良好抵抗骨折处压力、剪切力、扭转力，稳定维持复位状态，但若术中旋转不当，易扭转牵扯桡骨颈周围存留骨膜组织，破坏桡骨颈骨骺端松质骨和骺板结构，导致“门轴”支撑作用失效而影响固定[22-23]。相关研究[24]指出，弹性髓内钉固定时应注意进针深度，过深或过浅易致固定不牢或损伤桡骨近端骨骺。克氏针撬拨复位固定需注意进针角度和深度，保持动作轻柔，避免损伤桡神经深支。这2种固定方法各有利弊，均能使骨折端良好复位与固定，临床治疗时需根据患者骨折情况进行选择，但多项研究[25-26]建议采用2种方法联合治疗。

综上所述，闭合复位弹性髓内钉固定和经皮克氏针撬拨复位固定治疗儿童桡骨颈骨折均有良好的临床效果，均能促进患儿术后肘关节功能恢复，但克氏针组手术时间更短。本研究属于回顾性分析，未对2种术式的安全性进行评价，今后还需采用前瞻性研究对2种手术方法的安全性进行系统评价，从而为儿童桡骨颈骨折的治疗提供新的参考依据。