银屑病关节炎踝关节融合术1例报道

李 昌，韩世翀，邢海洋，徐勤利，王 刚

(吉林大学中日联谊医院 创伤骨科，吉林 长春130033)

银屑病合并关节炎又称银屑病关节炎(PSA)，早期可导致活动障碍，晚期可出现关节强直、畸形及毁损。本文通过回顾文献，结合收治的1例银屑病踝关节炎患者的临床表现、影像学及治疗探讨银屑病关节炎的诊断、治疗及预后。

1 临床资料

53岁，女性，因“无明显诱因出现右踝肿胀活动受限3年”为主诉就诊住院。患者于10年前右踝关节出现疼痛无肿胀，未系统治疗，偶有久站立时出现疼痛，近3年来右踝出现进行性加重疼痛肿胀伴活动受限就诊。入院查体：右侧踝肿胀，四肢及胸腹部等皮肤可见泛发性银白色鳞屑样改变，刮开皮疹有薄膜现象及点状出血点。右踝局部触痛阴性、压痛阴性。右踝主动屈伸活动明显受限，右踝关节血运良好；右足皮肤触、痛觉良好。患者既往体健，10年前确诊银屑病。

影像学检查：右侧踝关节正侧位及负重位示：右踝关节间隙明显变窄，右踝关节及骨质改变考虑类风湿性关节炎可能性大，请结合临床做进一步检查(图1)。右侧踝关节CT右侧示：右侧胫骨下端、距骨、跟骨及部分跗骨骨质减低，可见散在斑片状低密度影，关节面欠光整，局部间隙显示不清，不除外炎性病变所致。右侧踝关节MR示：右侧胫骨下端、距骨、跟骨及部分跗骨破坏、骨髓水肿及关节间隙变窄，考虑炎性病变可能性大。辅助检查：患者入院行HLA-B27结果阴性，血清C反应蛋白(CRP)、血沉(ESR)无明显增高。抗核抗体系列阴性。类风湿因子阴性。

该患者入院后在各项指标允许下行踝关节融合术。全麻下沿腓骨远端后缘弧形切开，腓骨远端截骨，显露胫骨远端、踝关节及距骨，见胫距关节面及距跟关节面严重破坏，清理增生组织，完全刮除关节面后保持踝关节中立位，见胫距跟三关节面面接触良好，选用三关节钢板固定；后通过切口显露舟骨，清理后缺损严重给予腓骨自体骨重建代替部分舟骨，选用合适螺钉固定距舟关节。选用长螺钉上下牵拉加强固定(图2)。患者术后1月随访，患者一般状态良好，无不适主诉，右踝正侧位示螺钉钢板位置良好。术后6月患者随访行走功能良好，X线片见内固定物牢固，踝关节融合成功。

图1 患者术前正位、术前负重位

图2 患者术后正、侧位

2 讨论

因为银屑病关节炎症状和银屑病样皮损出现时间可能不一致，而且大部分骨科医生对真的银屑病样关节炎诊断经验不足，导致许多银屑病关节炎患者被误诊，因其病程及临床表现的差别，其发病率常被低估。1818年Alibert首次描述该病[1]。在最近研究中发现我国该病人数约占银屑病患者总数的5.8%[2]。

银屑病关节炎目前依然缺乏确诊标准，主要依据ASPAR分类评分[3]进行诊断。该病的临床表现，银屑病病史，银屑病相关皮损改变(特别是在腹股沟、脐周、发际线、耳朵对疾病诊断有特别的意义)，关节炎病史。实验室诊断指标：大约25%的银屑病关节炎患者中HLA-B27阳性，40%的银屑病关节炎患者中血清CRP、ESR或两者均可升高[4]。滑膜炎是PSA的病理变化。银屑病关节炎的X线、CT表现主要为关节骨质破坏、新骨形成与畸形等。银屑病关节炎患者初期的核磁表现为周围软组织水肿等，后期可见关节软骨破坏等[5]。

银屑病性关节炎一般治疗包括休息与适度关节功能锻炼。药物治疗同其他关节炎性疾病相类似。与传统DMARDs相比，所有抗TNF-α制剂均有很好的疗效和耐受性。生物制剂治疗可以控制PSA的进展，减少骨质破坏[6]。目前，关节融合及关节置换术应用在银屑病关节炎终末期患者，条件为局部皮肤情况，心血管情况，服药情况等，获得了良好的疗效。