脑挫裂伤并发中央型脑疝的显微手术治疗

韦述志 韦树德 陈宇箴

脑挫裂伤是颅脑损伤常见类型之一[1]，严重者容易发生颅内压（intracranial pressure，ICP）增高，甚至诱发中央型脑疝[2]。去骨瓣减压术是缓解颅内压增高的有效防范[3]。单侧去骨瓣减压术可能因减压不平衡而导致中线结构移位或急性脑血管扩张，发生脑膨出，不利于病人预后[4]。近年来，有学者提出双侧平衡去骨瓣减压术[5]。2018 年1 月至2019 年6 月采用双侧或单侧去骨瓣减压术治疗脑挫裂伤并发中央型脑疝84例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：符合《神经外科学》（第2版）[6]脑挫裂伤诊断标准，CT 或MRI 显示双额叶和（或）颞叶脑挫裂伤；受伤至入院时间＜72 h；入院时GCS评分3～8分；具有手术适应证。排除标准：入院时病情危急，尚未手术即死亡；开放性颅脑损伤、严重原发性脑干损；合并肢体骨折及其他重要脏器损伤；既往严重心、肝、肺、肾等脏器功能障碍及中枢神经系统病史。

共纳入符合标准的病人84例，其中采用单侧去骨瓣减压术治疗42例（单侧组），采用双侧去骨瓣减压术42 例（双侧组）。两组性别、年龄、受伤至入院时间、受伤原因、入院GCS 评分等均无统计学差异（P＞0.05，表1）。

1.2 治疗方法 两组术前采用MPM-1 型多参数颅内压监护仪持续监测ICP 变化，应用甘露醇降低ICP，原则是控制ICP不超过25 mmHg。

1.2.1 单侧组 采用标准单侧去骨瓣减压术。经额颞顶部做大骨瓣切口，常规去除骨瓣，骨窗约12 cm×12 cm。以放射状或“T”字形剪开硬脑膜，清除颅内血肿、挫伤脑组织。术后复查CT，如有新发病灶或明显脑肿胀，再对侧手术清除血肿并去骨瓣减压。

1.2.2 双侧组 实施双侧平衡去骨瓣减压术。取冠状切口，双侧经翼点至颧弓，分别咬除蝶骨嵴外侧缘形成骨窗，严重侧骨窗大小约12 cm×10 cm，对侧骨窗大小约6 cm×5 cm。注意双侧额部骨窗间保留3 cm左右骨桥，维持双侧骨瓣大致平衡，以免损伤矢状窦。过矢状窦于前端“十”字形切开硬脑膜，同时结扎矢状窦并将大脑镰剪开，在剪开硬脑膜前如其张力较高，则先经双侧额部硬脑膜分别剪开2 cm，释放部分硬脑膜下血性脑脊液以及积血，以降低ICP，然后在剪开硬脑膜，以降低ICP 不平衡所致脑膨出风险。仔细探查颅内情况，彻底清除血肿及挫伤脑组织，必要时可将部分额极脑组织切除以获得减压。采用颞肌筋膜或人工硬膜等进行硬脑膜减张缝合，硬膜下及皮瓣下留置引流管，逐层缝合。

1.3 观察指标①术后4 h、12 h、24 h、72 h、7 d持续、动态监测ICP。②统计围手术期并发症发生情况，包括急性脑膨出、切口疝、感染、癫痫等。③术后14 d、1个月、3个月及6个月，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分评价神经功能。④伤后6 个月根据GOS 评分判定预后，1～3 分为预后不良，4～5 分为预后良好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件分析；计数资料用χ2检验；计量资料以±s 表示，用重复测量方差分析和LSD-t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ICP 比较 术后4 h、12 h、24 h、72 h、7 d，两组ICP呈逐步降低趋势（P＜0.05），而且双侧组均明显低于单侧组（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组并发症发生率比较 单侧组术中发生脑膨出5例，术后发生脑脊液漏2例、迟发出血2例、硬膜下积液3 例、脑积水2 例、脑梗死2 例。双侧组术中发生脑膨出3 例，术后发生迟发出血1 例、硬膜下积液2 例、脑积水1 例、颅内感染1 例、脑梗死1 例。双侧组并发症总发生率（21.43%，9/42）明显低于单侧组（35.71%，16/42；P＜0.05）。

2.3 两组NIHSS 评分比较 术后第14 d、1 个月、3 个月及6 个月，两组NIHSS 评分均明显降低（P＜0.05），而且双侧组均明显低于单侧组（P＜0.05）。见表3。

表2 两组病人手术前后颅内压比较（mmHg）

表3 两组手术前后NIHSS评分比较（分）

2.4 两组预后比较 伤后6 个月，单侧组GOS 评分5分11 例，4 分7 例，3 分6 例，2 分5 例，1 分13 例。双侧组GOS 评分5 分15 例，4 分11 例，3 分5 例，2 分4例，1分7例。双侧组预后良好率（61.90%，26/42）明显高于单侧组（42.86%，18/42；P＜0.05）。

3 讨论

脑挫裂伤，尤其是累及双侧额、颞叶的病人，多提倡根据临床表现以及CT检查结果评估手术指征，尽早手术减压，即使无中线移位，仍需警惕中央型脑疝，可适当放宽手术指征，以最大限度地降低病死率并改善病人预后[7]。去骨瓣减压术可有效降低ICP，降低相关并发症风险，从而降低致残率和病死率。对于双侧额、颞叶脑挫裂伤伴中央型脑疝，有学者建议实施双侧去骨瓣减压术，以实现双侧平衡减压，在控制性减压的同时抑制因ICP失衡所致中线结构移位，预防二次脑组织损伤[8]。

本文结果显示，双侧组术后1 d、3 d、7 d 的ICP均明显低于术前（P＜0.05），且显著低于单侧组（P＜0.05）。提示双侧去骨瓣减压术能够有效降低早期ICP，且稳定、平衡降颅内压有利于保护脑组织、血管及神经，减轻脑水肿，而脑水肿的减轻也有利于ICP下降。考虑为双侧去骨瓣减压术，术野开阔，便于术中探测并最大限度地发现脑挫裂伤病灶、出血来源等，便于直视下清除颅内血肿及失活脑组织，较为快速、平稳、充分减压；可扩大颅腔代偿空间，更有效地缓解ICP 升高[9]。本文结果还显示，术后14 d、1 个月、3 个月及6 个月，双侧组NIHSS 评分均明显低于术前（P＜0.05），且明显优于单侧组（P＜0.05）。这表明脑挫裂伤伴中央型脑疝行双侧去骨瓣减压术更有利于改善神经功能。考虑为双侧去骨瓣减压通过充分、平衡降低ICP，最短时间内解除脑干受压以及脑疝等病理过程，可遏制病情进展而保护神经功能；同时，双侧平衡减压可避免单侧去骨瓣减压后ICP 不平衡而导致的脑干等中线结构摆动，避减少二次损伤，降低对侧急性脑膨出、迟发性颅内血肿、脑梗死等风险[10]。本文双侧组总并发症发生率明显低于单侧组（P＜0.05）。但双侧去骨瓣减压术需双侧留置引流管，可能增加颅内感染风险，故需更需注重无菌操作及皮瓣严密止血，满足拔管指征的情况下尽早拔除引流管，以降低颅内感染风险[11]。另外，伤后6 个月，双侧组预后良好率明显优于单侧组，考虑双侧去骨瓣减压术能够快速、平衡降低ICP，减少迟发性颅内血肿及二次脑损伤等，更能够保证颅内及机体内环境稳定性，有利于病人康复。

综上所述，脑挫裂伤伴中央型脑疝病人病情变化较快，尽早采取双侧去骨瓣减压术平衡、快速降低ICP，实现充分内外减压，有助于减轻ICP，避免单侧去骨瓣减压术减压不平衡所致中线结构摆动，降低并发症发生风险，更好地保护神经功能，促进术后康复，改善病人预后。