体质量指数对胫骨平台骨折切开复位内固定术后临床结局的影响

何 洲,徐杨俊,郑卫平,周金军 ,周铭剑,侯 刚,郭 春

(1.南通大学附属东台医院骨科,江苏 盐城 224200 ； 2.徐州医科大学附属医院骨科,江苏 徐州 221006)

胫骨平台是膝关节中重要的负荷结构，发生骨折可使内、外平台受力不均而产生骨关节炎改变[1]。胫骨平台骨折为临床上最常见的骨折类型，常伴有神经血管损伤、感染、骨不相连、不愈合等并发症，严重者有截肢的风险[2]。随着交通业的发展，该类型骨折的发病率呈显著上升趋势。切开复位内固定术为胫骨平台骨折最常用的治疗方法之一，但术后功能恢复是骨科常见的难题之一[3]。体质量指数(body mass index，BMI)临床上主要用于肥胖的诊断,多项研究显示肥胖对术后伤口愈合、手术难度、术后感染等方面均有一定的影响，随着肥胖患者的增加给临床医疗工作造成了极大的挑战。目前国内对于BMI对胫骨平台骨折切开复位内固定术后临床结果影响方面的研究较少，本研究通过分析2015年6月—2017年6月在南通大学附属东台医院骨科行切开复位内固定术的胫骨平台骨折患者88例，旨在阐明两者关系,以为临床上胫骨平台骨折肥胖患者的治疗提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)符合《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》[4]中的相关诊断标准且均经X线片或CT检查确诊； (2)符合切开复位内固定术手术指征：关节面塌陷>2mm，内翻或外翻畸形>5°，劈裂移位>5mm； (3)患者智力正常，神智清晰，与医护人员无沟通障碍； (4)患者均在术前体温及C-反应蛋白(CRP)水平正常时进行手术； (5)Schatzker分型均在Ⅳ型及以上。排除标准：(1)合并腹腔脏器、泌尿系统、心肺系统等损伤； (2)合并严重感染； (3)合并糖尿病、高血压、肝肾疾病； (4)骨折前已无行动能力； (5)合并骨筋膜室综合征； (6)既往患肢有膝关节手术或创伤病史。

按《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》[5]的标准，根据BMI指数将88例患者分为3组，正常组(18.0≤BMI<24.0kg/m2)43例，男性24例，女性19例； 年龄19～58岁，平均37.3岁； BMI 21.1～23.9kg/m2，平均21.7kg/m2； Schatzker分型：Ⅳ型19例，Ⅴ型16例，Ⅵ型8例； 致伤原因：道路交通伤27例,高处坠落伤12例,重物砸伤4例。超重组(24.0≤BMI<28.0kg/m2)25例，男性14例，女性11例； 年龄20～62岁，平均38.6岁； BMI 24.3～27.7kg/m2，平均26.35kg/m2； Schatzker分型：Ⅳ型12例，Ⅴ型8例，Ⅵ型5例； 致伤原因：道路交通伤11例,高处坠落伤10例,重物砸伤4例。 肥胖组(BMI≥28.0kg/m2)20例，男性12例，女性8例； 年龄20～61岁，平均37.6岁； BMI 28.2～33.3kg/m2，平均29.7kg/m2； Schatzker分型：Ⅳ型8例，Ⅴ型6例，Ⅵ型6例； 致伤原因：道路交通伤10例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例。三组患者性别、年龄、骨折类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准(DTRY-2021-L002)，患者及家属均签署知情同意书。

2 手术方法

患者均由同一组有5年以上临床经验的医师完成手术。术前进行患肢制动、脱水+消肿及理疗，改善骨折部位血液循环及皮肤软组织条件，经评估无明显手术禁忌后行切开复位内固定术。以保护骨折愈合生物学环境同时提供骨折愈合的力学环境为指导原则，在可透视手术床上行全麻或硬膜外麻醉，对所有患者采用外侧和后内侧切口暴露，直视下复位，借助克氏针、股骨钳或复位夹临时固定。关节面塌陷者用人工骨及必要的游离自体骨进行填充以维持平台高度，复杂类型者则采用单侧或双侧锁定钢板以实现良好复位及坚强固定。术后均常规留置负压引流管治疗，采用弹力绷带加压以预防下肢深静脉血栓形成，同时抬高患肢以利于消肿及切口积血引流。

3 评价指标

比较三组患者功能、疗效、膝关节功能、术后3d平均体温、CRP恢复正常时间。(1)术后3d平均体温、CRP恢复正常时间：统计术后3d平均体温并记录CRP恢复正常的时间。(2)疗效：参照《骨科临床疗效评价标准》[6]评价术后3个月后的疗效。显效:伤肢无明显疼痛、肿胀，美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)[7]≥80分，X 线片显示骨折愈合良好; 有效:伤肢存在轻微疼痛、肿胀，60分≤KSS<80分，X线片显示骨折愈合较为满意或者一般； 无效：伤肢存在明显疼痛、肿胀，KSS<60分，骨折愈合不佳。以显效及有效例数计算总有效率。(3)膝关节功能：分别于术后3、6个月及1年采用KSS进行测评，该评分主要针对疼痛、稳定性、活动度进行评估，总分100分，得分越高膝关节功能越好。

4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料采用卡方检验，计量资料多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验分析，膝关节功能评分采用重复测量资料方差分析，并采用两组间多重比较方法，比较特定时间点两组间差异。两组间疗效有效率比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

正常组疗效有效率为86%，明显高于超重组的60%与肥胖组的50%(P<0.05)。超重组与肥胖组疗效有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。三组患者术后3d平均体温、CRP恢复正常时间及术后3d膝关节功能比较差异均有统计学意义，其中正常组最少，其次为超重组，肥胖组最高(P<0.05)。见表2。三组患者术后3、6个月的KSS差异均有统计学意义，其中3个月及6个月KSS肥胖组最低、其次为超重组，正常组最高(P<0.05)。而术后1年三组膝关节KSS比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。三组患者术后并发症比较，肥胖组的切口感染率均较正常组及超重组高(P<0.05)，其他并发症三组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表1 三组患者疗效比较[n(%)]

表2 三组患者术后3d平均体温、CRP恢复正常时间及膝关节功能比较

表3 三组患者术后3、6个月及1年膝关节功能比较分)

表4 三组患者并发症发生情况比较[n(%)]

讨 论

肥胖已成为全球关注的公共卫生问题，研究显示随着BMI的升高，交通事故后更容易出现严重的股骨远端骨折[8]。另有研究者发现肥胖人群中机动车事故后更容易出现胸腰段脊柱骨折，且严重程度较BMI低者重，相关研究均显示肥胖可加重骨折的程度[9]。胫骨平台骨折为临床上最常见的骨科急症之一，随着机动车数量的增加，交通事故所致胫骨平台骨折的发生率明显升高[10]。胫骨平台骨折常合并有膝关节韧带及半月板的损伤，特别是对于SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折的患者，若未得到及时有效的治疗，可导致膝关节畸形、强直、不稳等并发症，对患者生活质量造成严重的影响[2]。对于BMI指数对胫骨平台骨折切开复位内固定术后临床结果影响方面研究尚未见有文献报道。

本研究结果显示，三组患者术后并发症的发生情况比较，肥胖组的切口感染率均较其他两组高(P<0.05)，切口愈合不良情况肥胖组也高于其他两组，主要原因可能是由于BMI指数较高的患者脂肪层较厚，伤口较深，加上BMI指数较高者体内皮下脂肪组织过多容易导致脂肪液化坏死而影响切口愈合[11]。再者脂肪含量较高，切口两侧皮缘血管分布较少，血液供应不足导致伤口愈合时间进一步减缓，同时BMI指数较高患者高脂高糖饮食导致蛋白质摄入量较低，造成营养不良而延长拆线时间，住院时间相应加长。本研究结果显示三组患者术后3d平均体温、CRP恢复正常时间及膝关节功能差异均有统计学意义，其中正常组最少、其次为超重组，肥胖组最多(P<0.05)，提示BMI指数较高的患者术后发生感染的风险明显升高。闭合性骨折多以无菌手术为主，随着医学设备及技术的发展，医源性感染的风险较低，但对于BMI较高患者术后感染风险仍较大[12]。可能与该类患者伤口愈合速度较慢，加上因皮下脂肪过多容易导致脂肪液化坏死，为致病菌的繁殖提供了便利的条件使得感染的发生率升高[13]。其次BMI指数较高的患者体内胆固醇及中性脂肪水平相应增加，导致免疫蛋白水平下降，免疫功能也随之下降而增加了感染的风险。另外肥胖患者术中暴露难度增加，使得手术时间延长也相应增加了感染的风险[14]。

本研究存在一些不足：(1)此研究为单中心研究，取得的结果可能有一定的偏差； (2)样本含量偏少，未来将扩大样本量增加指标进行进一步深入研究。

综上所述，BMI较高的患者胫骨平台骨折切开复位内固定术后疗效较差，且随BMI升高患者手术一般情况及术后体温、CRP恢复正常时间、早期膝关节功能均较差。