经皮椎体成形术治疗OVCF术后椎体高度恢复与疼痛缓解的多因素分析

路 多,代文杰,李海涛,凤 豪,李 成,余海宁,刘纪涛,贾立印

(1.汉中市人民医院骨科，陕西 汉中 723000;2.临泉县泉河医院骨科，安徽 临泉 236400)

椎体压缩性骨折(OVCF)为骨质疏松最严重的并发症之一，早期以腰背部疼痛为症状，常被患者忽视，随着疼痛的加剧患者需卧床制动使活动量减少，增加了骨量丢失[1]。该病非手术治疗4年内病死率高达50%，近年随着经皮椎体成形术(PVP)技术的发展，该疗法可有效恢复患者椎体高度且镇痛效果明显，但部分患者疼痛缓解不明显[2]。目前关于OVCF术后患者疼痛受多方面因素影响的报道较少，本研究回顾性分析2017年2月—2019年5月在汉中市人民医院行PVP术治疗的OVCF患者149例，探讨多因素综合作用对PVP治疗OVCF术后疼痛的影响，评价椎体高度恢复与疼痛缓解的相关性。

临床资料

1 一般资料纳入标准：年龄≥60岁；术前均经病史、体征及DR、CT、MRI等影像学检查确诊为单纯单节段OVCF； 骨密度检查显示骨密度(BMD)≤-2.5SD； 手术均由同一组医护人员参照《经皮椎体成形术操作技术专家共识》[3]操作完成； 术前证实无脊髓及神经根受损。排除标准：多椎体骨折或骨折块进入椎管，出现明显的神经压迫症状； 骨水泥过敏； 肿瘤、感染等其他原因所引起的病理性骨折； 凝血功能障碍或近期有明确的炎性反应、感染； 合并邻近部位骨折或软组织损伤； 合并腰椎筋膜损伤。

149例患者中男性43例，女性106例； 年龄60～79岁，平均68.1岁； 椎体楔形骨折77例，双凹状骨折31例，压缩性骨折31例，其他10例； 直接暴力损伤73例，间接暴力损伤49例，肌肉拉力损伤27例。

2治疗方法

2.1手术方法 患者均取俯卧位(在胸部、髂骨及双小腿加以适当高度软垫使脊椎呈过伸位)，在透视下对骨折椎体进行定位并在体表标记，常规消毒铺巾后以0.5%利多卡因(山东华鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H37022147，规格：5mL∶100mg)浸润麻醉，正位透视，单侧穿刺针置椎弓根影上缘，分别在正侧位透视以确保穿刺针位于椎弓根中点，抽出针芯，置扩张器及工作套管，建立工作通道，利用该通道置入球囊，并扩张成形，调配骨水泥，透视引导下缓慢注入拉丝状态下的骨水泥，骨水泥量控制在5mL以下，注射过程注意对骨水泥渗漏情况进行观察，一旦出现渗漏立即停止注射，待注射15min骨水泥固化后拔针。

2.2手术镇痛效果评估 在术后次日，以视觉模拟评分(VAS)对患者手术部位疼痛情况进行评估，该评分0～10分，得分越高疼痛越明显，以术后VAS≥3分为有明显疼痛。据此将患者分为两组：VAS≥3分者为疼痛组(n=14)，VAS<3分者为无痛组(n=135)。对比两组患者性别、年龄、BMI指数、丢失高度、椎体压缩率、恢复高度、高度恢复率、骨水泥渗漏情况等资料。测量方法：以侧位X线片在术前、术后对伤椎前缘高度进行测量。恢复高度=术后高度-术前高度； 丢失高度=临近正常椎体平均高度-术前高度； 高度恢复率=恢复椎体高度/丢失椎体高度×100%； 椎体压缩率=丢失高度/邻近正常椎体平均高度×100%[4]。

3统计学分析应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料组间对比行独立样本t检验，多因素分析行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

4结果PVP治疗OVCF术后疼痛单因素分析结果显示，患者椎体丢失高度、椎体压缩率、椎体恢复高度、椎体恢复率、骨水泥渗漏情况及骨折部位不同，疼痛差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。PVP治疗OVCF疼痛多因素分析将单因素分析中具显著性差异的因素行多因素非条件Logistic回归分析，结果显示椎体恢复高度≥3.5mm、椎体高度恢复率≥15%及骨水泥渗漏为PVP治疗OVCF疼痛的危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 PVP治疗OVCF疼痛单因素分析

表2 PVP治疗OVCF疼痛多因素分析

讨 论

近年来随着国内人口老龄化进程的加快，OVCF患病率呈逐年上升的趋势，骨折是骨质疏松症最常见的并发症之一，其中以脊柱及髋部骨折较为常见[5]。OVCF所引起的剧烈疼痛是其患者就诊的首要原因，随之患者活动能力明显下降，同时还可累及心、肺、胃肠、运动等多个系统，目前对于此类患者的非手术治疗以药物镇痛为主，还需配合绝对卧床休息，但PVP等手术疗法的即时止痛效果与药物治疗相比有显著优势。报道显示PVP治疗疼痛缓解率可达70%～95%[6]，本研究中135例(90.60%)患者术后VAS<3分，与上述结果一致。

目前关于PVP镇痛作用机制普遍认为主要与以下几方面因素有关[6]：(1)当椎体出现骨折时，疼痛敏感的神经末梢多位于骨折部位，骨水泥注入后发生聚合时可释放大量热量，热作用可导致椎体痛觉神经末梢被破坏而镇痛； (2)注入骨水泥可因机械作用截断骨折部位供血，使该部位痛觉神经末梢坏死而出现疼痛； (3)部分患者椎体压缩明显，内部压力较大，通过穿刺可有效降低椎内压力而达到镇痛作用； (4)骨水泥的使用使患者椎体强度增加，恢复椎体高度，有效减轻塌陷椎体的压力，稳定椎体，同时还可防止骨折部位的微小移位而达到即刻镇痛的效果。但多项研究证实椎体高度恢复并不是疼痛缓解的主要原因，相反有研究者认为椎体恢复高度越高，意味着骨水泥使用量增加，渗漏等并发症的发生率也随之增加[7]。本研究经多因素分析结果显示：椎体恢复高度≥3.5mm、椎体高度恢复率≥15%及骨水泥渗漏为PVP治疗OVCF疼痛的危险因素(P<0.05)，与上述观点一致。椎体恢复高度过高反而是引起患者术后疼痛明显的危险因素，PVP治疗的目的是通过对骨折椎体注入骨水泥以迅速重建骨质缺损区生物力学特性，防止骨折椎体进一步塌陷，理想的椎体前缘高度恢复率可有效减轻疼痛，同时还可获得完整的脊柱生物力学特性，但超过一定限度范围可能因骨水泥注入量过多而引起骨水泥渗漏，甚至导致邻近椎体骨折而增加患者疼痛。对于椎体前缘高度恢复率的安全范围目前尚存在争议，临床上多要求骨水泥填充量限制在5mL以下，本研究严格执行上述标准，但因个体差异的存在，不同患者椎体大小及骨质疏松程度的不同导致椎体空隙体积差异较大，因此以骨水泥填充体积预测患者疼痛的发生可靠程度不高。本研究通过影像学资料计算骨折椎体前缘高度恢复率，并发现PVP术后将前缘椎体高度控制在15%以内可降低术后疼痛的发生率，可能与椎体前缘高度与脊柱稳定性密切相关。同时本研究结果显示骨水泥渗漏对于PVP术后同样具有重要的影响，当骨水泥渗漏至椎管或椎间孔，可引起脊髓或神经根受压而引起疼痛，另外胸椎水平骨水泥渗漏至神经孔内还可能刺激肋间神经而引起肋间神经痛，因此尽可能减少骨水泥渗漏可有效减少患者术后疼痛。

综上所述，PVP治疗OVCF疼痛缓解与椎体恢复高度、椎体高度恢复率及骨水泥渗漏相关，临床上应注意上述因素的影响，以缓解患者疼痛。