伤椎骨水泥强化与伤椎置钉分别联合椎弓根螺钉治疗骨质疏松性压缩骨折的临床比较

陈 阳,宋长福,段 野,岳 明

(沈阳市第五人民医院骨科,辽宁 沈阳 110023)

骨质疏松性压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是因为患者存在骨质疏松症而引发脊柱椎体在轻微外力或无明显外力作用下发生的脆性骨折，常影响站立、行走等日常生活功能，出现严重的慢性疼痛、肺功能受限等，对患者的生存质量产生不良影响[1-2]。手术治疗目的是迅速缓解腰背部疼痛，恢复脊柱局部生物力学稳定性，早期恢复患者活动能力，减少并发症[3]。椎弓根螺钉置入技术治疗胸腰段脊柱骨折，患者创伤小，具有更好的术后畸形矫正、生物力学稳定性及恢复伤椎形态，患者术后的生活质量较高[4]。但传统椎弓根螺钉固定术存在术后并发症多、远期椎体高度丢失等缺点。伤椎置钉固定可提高远期固定效果，减少内固定失败发生，在临床得到广泛的关注和应用[5]。椎弓根螺钉内固定术中注入骨水泥可以迅速止痛，有效改善伤椎强度，通过空心螺钉注入骨水泥获得较好的螺钉把持力，增加脊柱稳定性，使患者可早期活动和功能锻炼[6]，但目前在骨质疏松症患者的手术中应用较少。本研究前瞻性选取2016年1月—2017年12月笔者医院骨科收治的OVCF患者82例，通过随机分组的方法观察骨水泥强化椎弓根螺钉固定与伤椎置钉联合椎弓螺钉两种术式治疗OVCF的临床疗效，为临床治疗提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)术前X线片确诊单节段胸腰段骨折； 符合OVCF诊断[7]，骨密度值<-2.5D； (2)无脊髓或神经受压的影像学表现； (3)后凸成角>15°或前柱压缩>40%； (4)患者治疗依从性好，随访期间影像学资料完整；(5)年龄≥18岁。排除标准：(1)椎体结核、恶性肿瘤； (2)心肝肾肺等器官严重疾病、免疫及凝血功能障碍而不能耐受手术； (3)椎体后壁损伤、多节段胸腰椎压缩骨折； (4)精神障碍、言语障碍而无法配合量表调查。

本组OVCF患者82例，男性28例，女性54例； 年龄63～82岁，平均72.1岁。道路交通伤16例，摔伤55例，其他11例。T1123例，T1227例，L126例，L26例。随机分成伤椎置钉组和骨水泥强化组，每组各41例。两组患者一般资料见表1。本研究经笔者医院医学伦理委员会批准[伦审(BC20150612)]，患者签署知情同意书，自愿参加本研究。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

两组患者完善术前检查，了解患者骨折椎体压缩情况及周围软组织损伤情况。排除手术禁忌证。

伤椎置钉组：采用经伤椎置钉椎弓根螺钉内固定的方式：患者全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空。透视伤椎体并准确定位后常规消毒手术区域铺巾，用尖刀切开皮肤1.5cm，C型臂X线机透视下开口、建立通道、探针探查，确定伤椎及相邻上下椎体双侧椎弓根钉通道深度以及四周为骨组织，在套管保护下攻丝后在其内拧入合适长度级直径的椎弓根钉，透视见6枚椎弓根螺钉位置良好。根据受损椎体节段预弯支撑棒，皮下插入连接杆，放置引流管，如果椎体高度丢失>50%，头侧螺钉可稍微撑开。

骨水泥强化组：伤椎采用骨水泥强化、椎弓根螺钉固定的方式：患者全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空。C型臂X线机透视下定位患者的椎弓根相关进针点，空心穿刺针经椎弓根穿刺，置入导针，当导针位于椎体前缘合适位置时，沿导针攻丝，建立工作通道。C型臂X线机监视下于伤椎上下椎体椎弓根拧入椎弓根螺钉，置入连接棒，撑开恢复因骨折而塌陷的椎体，钉棒结合部螺丝钉拧紧。观察撑开效果满意后，将调配好的处于拉丝期的骨水泥沿工作通道置入受伤椎体内。椎体内骨水泥弥散至椎体后缘或将要流出椎体范围时停止注入。骨水泥硬化后拔出相应操作管道。缝合皮肤，包扎，术毕。

所有患者术后24h内心电监护，体征监控，常规预防性使用抗生素24h，适当监测血常规。根据术后身体状况开始功能锻炼，佩戴胸腰支具开始下地活动，并行抗骨质疏松治疗。口服碳酸钙D3片(山东威高药业股份有限公司，国药准字H20133267)，1片/次，1～2次/d； 阿仑膦酸钠片(山东鲁抗医药集团赛特有限责任公司，国药准字H20093229)，清晨用一满杯白水送服，30min内不能进食和平躺,70mg/次，1次/周，连续服药3个月。

3 观察指标

(1)患者均在术后复查X线片，依据影像学资料，根据Lee和Chen[8]的公式计算伤椎前缘及后缘高度比值(伤椎前缘高度比值=实际高度/参考高度×100%)、Cobb角(在伤椎椎体相邻椎体上下缘各划一条直线，在这两条直线上各作一垂直线，两条垂直线所形成的夹角)； (2)脊柱功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)[9]评估患者脊柱功能，由10个问题组成，每题分值为0～5分，总分50分，分值越高，患者的腰椎功能越差； (3)视觉模拟评分(VAS)[10]，以0～10标尺评估疼痛程度，分值越高，患者疼痛程度越重； (4)日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)评估患者日常生活能力，评分0～100分，得分越高则表明患者的生活质量越高[11]； (5)记录患者手术时间、术中出血量、术后下地活动时间、住院时间； (6)自患者出院之日以门诊复查随访，随访时间6～24个月，记录术后并发症发生情况。

4 统计学分析

结 果

伤椎置钉组手术时间少于骨水泥强化组，而骨水泥强化组术中出血量、术后下地活动时间及住院时间少于伤椎置钉组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期指标比较

两组患者术后6个月、末次随访伤椎前缘高度比均高于术前，而Cobb角小于术前(P<0.05)； 两组患者术前、术后6个月伤椎前缘高度以及Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)，末次随访时骨水泥强化组伤椎前缘高度比高于伤椎置钉组，Cobb角小于伤椎置钉组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者影像学相关指标比较

82例患者完成随访，平均随访时间17.3个月，中位随访时间18个月。两组患者术前VAS、ODI、ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月、末次随访两组患者VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月、末次随访骨水泥强化组ODI低于伤椎置钉组，ADL评分高于伤椎置钉组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后VAS、ODI、ADL评分比较分)

术后随访6～24个月，伤椎置钉组出现2例邻近椎体骨折，3例螺钉松动，并发症发生率为12.20%(5/41)； 骨水泥强化组出现2例骨水泥渗漏至椎旁软组织，并发症发生率4.88%(2/41)。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(P=0.432>0.05)。典型病例见图1、2。

图1 患者男性，72岁，摔倒致L1椎体骨折，伤后3d行椎弓根螺钉固定、骨水泥强化治疗。a、b.术前正、侧位X线片示L1椎体压缩楔形变，前柱高度部分丢失，椎体后壁结构完整； c、d.术后3d正、侧位X线片示伤椎和临近椎体钉道内骨水泥(红色箭头示)均匀分布，均无渗漏，置钉位置良好，无椎弓根螺钉松动、断裂或拔出，无相邻椎体的压缩骨折，螺钉周围未见透亮线

图2 患者女性，67岁，交通事故致L1椎体压缩性骨折，伤后5d行椎弓根螺钉固定联合伤椎置钉治疗。a、b.术前正、侧位X线片示L1椎体骨折，椎体后凸;c、d.术后5d正、侧位X线片示骨折复位满意，L1椎体完全恢复高度，较治疗前明显改善

讨 论

骨质疏松症是以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病。近年来我国中老年人群骨质疏松症总体患病率约23%，其中女性、男性患病率分别为27%、16%，患病率呈明显上升趋势[12]。OVCF为骨质疏松症严重并发症之一，患者存在腰背部疼痛和椎体功能障碍，对腹腔内脏器造成影响，影响患者的生存质量，并有较高的致残率及致死率[13]。

临床研究对该病治疗方案的选取尚无统一标准。OVCF治疗的目的是减轻患者疼痛，提高骨折椎体的强度和刚度，恢复患者脊柱力学稳定性和神经稳定性，防止椎体的进一步塌陷，提高患者生活质量[14]。伤椎椎弓根置钉内固定术符合脊柱系统的生物力学所需，是临床上常用的治疗OVCF手段，可以良好地矫正畸形，对伤椎椎体相对高度和脊柱后凸畸形均有改善，可牢固地维持术后脊柱的稳定，降低内固定失败的发生风险[15]，但易出现螺钉松动、断裂等问题。骨水泥强化椎弓根螺钉固定术可明显减轻患者疼痛，有效维持内固定的稳定性，恢复脊柱生理功能，并发症少。

本研究显示，伤椎置钉组手术时间少于骨水泥强化组，而骨水泥强化组术中出血量、术后下地活动时间及住院时间少于伤椎置钉组，说明骨水泥强化椎弓根螺钉固定虽然延长了手术操作时间，但减少了损伤，对患者术后恢复有一定程度的优势，缩短卧床时间，促使患者早期活动和功能锻炼，减少了卧床并发症的发生，同时提高患者对后续功能康复训练的信心。曾辉等[16]采用骨水泥强化椎弓根螺钉内固定术治疗老年胸腰椎压缩性骨折，减小手术创伤和出血量，促进术后快速康复，其原因与骨水泥对骨折块的有效稳定及微创植钉避免了对腰背部组织的干扰和损伤有关。

末次随访时骨水泥强化组伤椎前缘高度高于伤椎置钉组，Cobb角小于伤椎置钉组，说明骨水泥强化椎弓根螺钉固定术对脊柱影像学表现的影响较小，在恢复椎体高度、纠正脊柱后凸畸形方面更具有优势，其主要原因是采用骨水泥填充压缩的椎体，增加了螺钉内固定强度，避免椎体内部空壳效应，更有效地预防复位丢失和伤椎再塌陷，维持复位后椎体高度。骨质疏松性椎体的微观表现是骨小梁变细、穿孔、断裂、数量减少。骨水泥注入伤椎后会迅速凝固，增加局部骨密度，增强椎体稳定性，减少骨折部位的微动，恢复骨质疏松椎体载荷所需刚度，纠正和预防椎体的再压缩[17]。李杰和邱裕生[18]对不稳定性胸腰椎骨折合并骨质疏松患者采用骨水泥灌注空心椎弓根螺钉内固定治疗，在维持伤椎的高度和强度、避免远期椎体高度丢失、减少骨折畸形发生率和伤残率等方面有明显优势。

在功能恢复方面，两组患者术后各随访点VAS比较差异无统计学意义，在缓解胸、腰背部疼痛方面，两者疗效相同。在术后各随访时间点骨水泥强化组ODI较伤椎置钉组明显降低，ADL评分明显升高，恢复目标椎体稳定性，消除骨折部位微小移动。Guo等[19]对患有骨质疏松性椎体压缩性骨折并具有骨内真空现象的患者采用双侧经皮椎体成形术注射高黏度骨水泥可显著缓解术后疼痛，并改善术后的日常生活质量。

本研究术后随访6～24个月，伤椎置钉组术后出现邻近椎体骨折2例，行再次手术治疗； 螺钉松动3例。骨水泥强化组出现骨水泥渗漏至椎旁软组织2例。笔者认为：(1)手术适应证的选择及手术的彻底性是手术成功的关键； (2)依据损伤终板情况确定伤椎置钉方向； (3)透视下监测骨水泥填充情况，把握骨水泥注入时机，缓慢注入骨水泥，控制渗漏； (4)骨质疏松是发生再骨折的主要因素，在围手术期及术后进行积极的抗骨质疏松治疗； (5)加强腰背部功能锻炼。此外，由于本研究属于单中心小样本量的研究，当前得出的数据结果可能受样本特异性和施术者技术水平的影响，存在一定的局限性，今后的研究将扩大样本量，收集多中心的病例样本，以期获取更加精准的数据结果。

综上，两种手术方式均能重建脊柱稳定性，缓解患者疼痛，但伤椎骨水泥强化椎弓根螺钉固定在恢复椎体高度、纠正脊柱后凸、改善患者生活质量方面有较大优势。但由于骨水泥手术存在渗漏的风险且可能出现骨水泥毒性反应，因此临床上手术方式的选择应充分了解椎弓根解剖特点、生物力学、骨折类型结合患者的既往史、临床具体情况和实际需求，选择合适的手术时机，以期获得更好的临床疗效，尽早恢复功能锻炼，防止并发症发生，改善患者的远期生活质量。