“调肝”法论治痤疮经验探析

张景景，张进军，金虹，王静

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031)

痤疮又称粉刺，是一种毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，以皮肤散在性丘疹、结节、脓疱及囊肿，甚至留有瘢痕为主要临床表现，好发于青春期，常见于颜面、胸、背部。根据其临床特点可归为中医学中“皶”“痤”“酒刺”“面疮”“粉刺”等范畴。近代研究[1-3]指出痤疮的发生与机体性激素水平、内分泌紊乱、炎性因子、皮脂分泌、毛囊口上皮角化程度、自身免疫机制、痤疮丙酸杆菌的繁殖以及遗传等密切相关，抗菌药物、维A酸类、激素治疗、物理与化学治疗为目前西医主要治疗手段，但有药物依赖性等副作用、价格高、治疗无特异性等弊端，影响治疗效果。中医药治疗痤疮注重整体观念、标本兼顾，副作用相对少而轻，故被广泛接受。

纵观中医历史，前贤多从肺胃论治痤疮，如《万病回春》曰 ：“肺风粉刺,上焦火热也。”《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》也提出 ：“肺风粉刺，此症由肺经血热而成，每发于鼻面，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。”由此后世医家将痤疮病因病机大致归纳为风热外犯、肺经血热、中焦湿热、痰瘀互结、阴虚火旺等多个方面[4-5]，而从肝论治者较少。张进军副主任医师为徐经世国医大师学术经验第六批师承弟子，行医近二十年，有丰富的临床经验。张进军结合现代人的生活习惯、体质特点，以及疾病谱的变迁，从五行制化理论出发，认为当今痤疮的发生发展，多以肝为始动因素，与“肝”的功能失调密切相关，并累及其他脏腑，提出从“肝”论治，注重 “调肝”。调者为调节之意，包括疏肝、泻肝、养肝等治疗方法，针对不同证型，纠偏除弊，临床反馈效果明显，现将张进军主任诊治痤疮证经验浅述如下。

1 痤疮的病因病机

张进军承国医大师徐经世学术思想，认为当今社会与以往相比已有很大变化，如肥甘厚腻已属寻常，情志不遂者颇为常见，故而疾病谱随之变迁，很多疾病的发生发展由肝而起，以肝为始动因素，痤疮亦不例外。痤疮多发于头面，头为诸阳之会，其病多风，肝主风而多郁，郁久则生湿热，风火挟湿热之邪上乘，熏灼肌肤，气血凝滞则生痘疮。肝脏五行属木，与肺金、脾土、肾水联系密切。临床上痤疮的病因病机主要始之于肝气郁滞，延及肺脾肾，如木火刑金，风火上炎发为痤疮；木郁克土，阳明燥热发为痤疮；乙癸同源，相火上炎亦可发为痤疮。如此治疗思路得到扩大，就不会局限于单一脏腑，疗效可得彰显。

1.1 肝气郁滞为痤疮的始发因素

痤疮虽为小恙，但缠绵难愈，且好发于青年女性，影响美观。张进军认为，随着生活节奏加快，当今之人压力增加，情志失调者颇为多见，如《丹溪心法》曰 ：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”，由此可见诸多病症皆由“郁”起[6]。就痤疮而言，因病而郁、因郁而病互为因果，郁又多源于志虑不伸，气先为病，肝之受及者又居于其首[7]，如清代何梦瑶《医碥》 ：“郁则不舒，皆肝木之病矣。”肝属木，为刚脏，喜条达而恶抑郁，主疏泄，调畅气机，若肝失疏泄，肝气郁滞，气机失调，日久郁而化热，循经上蒸头面，蕴结肌肤，成为痤疮始发因素。

1.2 肝经郁热，木火刑金，风火上炎

张进军认为，大多痤疮患者为青年，正值血气方刚之时，青春有余，性情乖张叛逆，肝火易旺，故《肘后备急方》曰 ：“年少气充，面生疱疮。”若肝失疏泄，肝气郁结，郁而不达则日久化热，以致肺金不制肝木，肝火犯肺，木火刑金，肺失清肃，燥热内生。因肺主皮毛，易感风邪，风火循经上行，风热相搏，郁闭气血，发于颜面，而成痤疮。临床症见痤疮好发于面颊、口周、前额、胸背等部位，此乃肝经循行部位，形态则细如粟谷状，常伴有性急易怒，心烦口苦，大便干结，小便短赤，舌边红，苔薄黄，脉弦数。此证虽在肺，致因在肝。

1.3 肝经郁热，木郁克土，阳明火盛

张进军结合临床所见，发现当今痤疮病患喜食肥甘厚腻、辛辣刺激之物者甚众，久食则致湿热内生，加之肝郁气滞，木郁克土，肝气横逆犯胃，或湿热郁于肝经，互为因果，终致肝胃郁热，阳明火盛，循经上扰，上壅于面而生痤疮。如唐代王冰曰 ：“阳气发泄……热怫内余，郁于皮里，甚为痤疖。”又如《诸病源候论》中记载 ：“内热则脾气温……肌肉生热也……故头面身体皆生疮。”临床症见头面部皮肤黏腻，病变处红肿疼痛，或有脓疱出现，常伴口干口苦，甚则口臭，心烦易怒，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数。此所谓证虽在胃，致因在肝。

1.4 肝肾阴虚，乙癸同源，相火上炎

临床上还见有一类痤疮患者，发病多在30岁以上，缠绵难愈，若隐若现。张进军认为此乃肝肾阴虚，相火上炎所致。肝藏血，肾藏精，精血均源于水谷之精微，精血同源，肝肾同源，亦称乙癸同源，肝阴肾精，相互为用，相互影响，或因肝气郁结化火，灼伤阴血，阴血亏耗日久伤及真阴，则肾阴不足,最终肝肾阴虚,使五脏六腑失于濡养，经脉不通，气血瘀滞于面而生痤疮；或因肝肾阴亏，龙雷之火失于潜藏，相火妄动，循经上炎而成痤疮，正如朱丹溪云 ：“相火妄动则阴阳失衡，脏腑失和，痤疮遂生。”临床症见皮损呈暗红色，主要以结节、囊肿和瘢痕为主，病程长而迁延不愈，常伴口眼干涩，五心烦热，失眠多梦，或伴有痛经及月经失调，舌质暗红，苔薄滑，脉弦细。此证致因在肝，延及于肾，故而病情缠绵，易留疤痕。

2 治则治法

痤疮的病机乃由肝气郁滞为始发因素，继则肝郁化火，延及肺胃肾三脏，或因木火刑金，风火上炎；或因木郁克土，阳明热盛；或因乙癸同源，相火上炎；终致热毒蕴结肌肤，上蒸于头面，发为痤疮。治疗上张进军以“调肝”为治疗大法，调者为调节之意，若郁当疏，若热当清，若虚当补，涵盖疏肝、泻肝、养肝等法，再兼顾不同病变脏腑施治，多能应手而效(见图1)。

图1 “调肝”法治痤疮辨证论治思路

2.1 泻肝清肺

若因肝经郁热，木火刑金，风火上炎所致，张进军治疗重在“泻肝”，以泻肝清肺为法，方选龙胆泻肝汤合泻白散加减，前方重在清泻肝胆实火，并能引热下行，后方则重在清泻肺中伏火郁热，两方相合，共奏泻肝清肺之功。张进军常在方中加入代赭石，《医学衷中参西录》有载：代赭石其质重坠，生血兼能凉血，又善降逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结。用之于此，既能镇逆肝气，又能降逆肺气，可谓双管齐下，一箭双雕。

2.2 疏肝清胃

若因肝经郁热，木郁克土，阳明火盛所致，张进军治疗重在“疏肝”，以疏肝清胃为法，方选小柴胡汤、逍遥散合白虎汤加减。前两方为疏肝解郁的代表方，在此运用须灵活化裁，如小柴胡汤多只撷取柴胡、黄芩两味，柴胡味苦微寒，气质轻清，以疏少阳经中之邪热； 黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑之郁火。如《黄帝内经》曰 ：“热淫于内，以苦发之”，二药相合，经腑同治，清疏并行，使气郁得畅，火郁得发，枢机通利，胆腑清和。而逍遥散中则以柴胡与芍药配伍，一疏一柔，张进军常以赤芍易白芍，以增凉血消肿，化瘀解毒之效。白虎汤则为清泻阳明燥热的代表方，主清阳明气分之热，与小柴胡、逍遥之属相配，共奏疏肝清胃之功。

2.3 滋阴降火

若因肝肾阴虚，相火上炎所致，张进军治疗重在“养肝”，以滋阴降火为法。此时体内之火，并非实火，治应“壮水之主”，方选一贯煎合二至丸加减化裁，或反佐交泰丸以引火归元。一贯煎为徐经世大师擅用之方[8]，张进军亦擅用之，此方本脏腑制化之理，养金水以制肝用，如环相贯，故名一贯，是滋阴养肝，疏肝开郁的代表方。二至丸则长于补肾养肝，滋阴凉血，常用于肝肾阴虚、虚火上炎所致诸症。两方相合补益肾水，清平相火。若龙雷之火上越，以致痤疮反复发作，冯楚瞻曾云 ：“龙雷之火，亦能焚焦草木，岂必实热乎？下焦阴火得以上乘，奔溃肿烂……”，此时张进军则反佐以交泰，使阴阳平衡，龙雷之火归潜不升。此证虽易反复，但若谨守病机，辨证用药，必定使得上炎之相火渐渐归于下元，肝肾之阴虚慢慢得以滋养，痤疮自然可消。

3 用药心得

3.1 清肝泻火，巧用芦荟

《本草经疏》 ：“芦荟，寒能除热，苦能泄热燥湿。”芦荟，味苦寒，入肝、胃、大肠三经，有泻下通便，清肝泻火，杀虫疗疳之效。张进军善用芦荟，临证若遇大便秘结者，一方面用其通腑泄热，如《要药分剂》中指出 ：“芦荟为更衣药，盖以其清燥涤热之功也”；另一方面用其清肝热以助调肝。痤疮之发病，肝为始动因素，肝郁化火，木郁克土，阳明火盛致大便秘结不通，治不可忽视清肝热，如《本草汇言》曰 ：“芦荟，……，凡属肝脏为病，有热者，用之必无疑也。”现代研究亦表明[9-10]，芦荟可用于皮肤美容用品中，具有通便、消炎、祛疤等作用，若痤疮为肝经郁热，大便秘结时少佐芦荟，可谓一石二鸟也，但本品性味苦寒，须中病即止，不可久服。

3.2 平肝潜阳，妙用“三甲”

“三甲”是指龟甲、鳖甲、炮山甲，三者均味咸、微寒，为血肉有情之物。龟甲既能滋养肝肾之阴虚，又可使上越之浮阳下潜；鳖甲则善软坚散结，《本草新编》曰 ：“鳖甲善能攻坚，又不损气，阴阳上下有痞滞不除者，皆宜用之”；穿山甲善解毒排脓，《医学衷中参西录》 ：“穿山甲，……，气腥而窜，……，无微不至，故能宣通脏腑，……，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。以治疔痈，放胆用之，立见功效。”痤疮一症若肝气郁结化火，灼伤阴血，阴血亏耗日久伤及真阴，最终阴液亏虚，阳浮于上，气血瘀滞毒结而发，形大色暗质硬，提示体内已有有形之邪，此时再用清轻宣泄之品，就如隔靴搔痒，于事无补，治疗上平肝潜阳、软坚散结最为合契，此时张进军会加用“三甲”，既有潜阳之力，又有补阴之功，更善解毒排脓，可谓直达病所。但此类药物昂贵，应效之后，应及时随证加减，药到病除的同时减轻患者负担。

3.3 病案举隅

患者陈某，女，29岁，2019-03-18初诊。主诉：反复面部痤疮1 a余。患者颜面部可见丘疹、结节、脓包，以两颊为甚，散在分布，部分色暗质硬，触及疼痛，平素怕热，面部及背部皮肤偏油腻，口干苦，月经尚调，经前较平时易怒，大便干，1行/2～3 d，小便调，纳眠安，舌红，苔黄腻，脉弦数。诊断：痤疮；辨证：肝经郁热，阳明火盛；治以清热燥湿，凉血解毒，泻腑通下；以小柴胡汤合白虎汤加减，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，炒栀子10 g，车前草15 g，连翘20 g，生地黄20 g，石膏(先煎)30 g，知母10 g，炮穿山甲(先煎)6 g，鳖甲(先煎)20 g，芦荟(后下)2 g，甘草5 g。1剂/d，水煎，早晚分服，共10剂。嘱其畅情志，忌食辛辣、肥甘之品，规律作息。

2019-03-28 二诊：患者服药后，已无明显怕热，痘疹色变淡，自觉疼痛有所减轻，触及质地仍有些许偏硬，但较前已明显减轻，新发痘疹较少，观之皮肤仍泛油光，口干，大便现1次/d，他症如常，舌暗，苔薄，脉弦微数，考患者病渐愈，效不易方，处方：柴胡10 g，黄芩10 g，车前草10 g，紫花地丁20 g，炒栀子10 g，干生地黄20 g，生石膏20 g，皂角刺20 g，知母10 g，连翘20 g，鳖甲(先煎)20 g，甘草5 g。1剂/d，水煎，早晚分服，共10剂。

2019-04-07 三诊：患者面部痤疮大为好转，已无明显硬结，肤质较前好转，时觉口眼干涩，二便正常，舌淡红，苔薄，脉微细，药后患者诸症皆有改善，考其脉症，已非实证，拟予一贯煎合二至丸加减以滋养肝阴，以善其后，处方：北沙参 20 g，杭麦冬20 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，干生地黄20 g，皂角刺20 g，柴胡10 g，黄芩10 g，川楝子5 g，鳖甲(先煎) 20 g，甘草5 g。1剂/d，水煎，早晚分服，共10剂。

按：本案患者痤疮反复发作，两颊为甚，部分色暗质硬，触及疼痛，经前易怒，皮肤油腻，大便干结，四诊合参，为肝经郁热，阳明火盛，内有瘀滞而致，故初诊重在攻邪，方以小柴胡汤合白虎汤加减，加用芦荟清肝通腑泻热，鳖甲、炮穿山甲平肝潜阳、活血化瘀、散结消痈。二诊痘疹显有消退，大便通畅，但湿热尚留，去芦荟及炮穿山甲，余以前法加减续进。三诊患者自觉口眼干涩，恐有所阴伤，故调整原方用药，予以一贯煎合二至丸滋水涵木，佐以攻邪，此为既守原法，又可扶正，以善其后。三诊而愈，首以清肝泻火攻其邪，终以滋阴养肝扶其正，而疏肝解郁则贯穿始终，总以“调肝”为要。

4 结语

综上所述，张进军认为今之痤疮的发生，多以肝为始动因素，延及肺胃肾，与“肝”密切相关，治疗上注重 “调肝”之法，强调整体观念，以五行制化之理辨证论治，依证选方，兼顾其他脏腑。在遣方用药的同时，亦注重患者的情志、饮食、生活起居等各个方面，教育患者本人也需时时注重调畅情志，清心寡欲，慎饮食，适当进行运动排解，如运动发汗也是疏散郁结的方法，并选择合适的护肤品，将预防调护融于日常起居，协同中药调理，方可长期维持疗效。