肺磨玻璃结节中医诊治思路浅探

余薇，周鹏程

(1.成都中医药大学附属医院/临床医学院，四川 成都 610072；2.成都中医药大学附属医院 呼吸内科，四川 成都 610072)

随着低剂量高分辨率胸部CT在肺癌筛查中的运用不断增加，孤立性肺结节的检出率在8%～51%，其中20%～40%为恶性肿瘤，在手术切除的肺结节中恶性结节占10%～70%[1-4]。肺磨玻璃结节是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，在影像学上表现为密度增加的磨玻璃样阴影，病灶内细支气管和血管的纹理较清晰[5-7]。多项研究证实影像学上长期存在的磨玻璃结节与早期肺癌密切相关[7-8]。目前肺磨玻璃结节定性诊断十分困难，国内外指南对于偶然发现的孤立性病变推荐影像学随访为主，如果病灶增大或恶变时可考虑手术治疗[6-7]。但在随访期间，患者常因担心结节生长或恶变，承受了巨大的心理压力和经济负担。因此如何早期判断磨玻璃结节的良恶性，进行积极的干预，避免进展、减少术后并发症以及结节新发是当前医学研究的热点和难点[9-10]。我科在开展肺结节专病门诊以来，多学科诊断和治疗了大量磨玻璃结节患者，在中医药治疗磨玻璃结节方面积累了比较丰富的经验。

1 肺磨玻璃结节的病因病机

目前中医药对肺磨玻璃结节的认识尚浅，临床研究报道罕见，这可能与CT影像学的临床应用时间相对较短密切相关。肺磨玻璃结节常无临床症状及体征，多由体检偶然发现，临床辨证困难。我们认为肺磨玻璃结节属于中医“积聚”“肺积”“息贲”等范畴，与机体正气亏虚，邪气外凑相关。《难经》曰 ：“积者，五脏所生……积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处”。《医宗必读·积聚》云 ：“正气不足，而后邪气踞之”。《景岳全书》 ：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有集聚之病”。《诸病源候论》 ：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，禁于脏腑之气所为也”。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖源流》 ：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块”。笔者认为，本病的致病因素不外乎内外两端，外因邪实主要与感受烟毒雾霾、六淫邪气、电离辐射等有关；内因正虚主要责之于情志内伤、饮食失宜、劳逸失度及先天禀赋不足。基本病机为正气亏虚，邪毒博结。正气亏虚，气血阴阳失衡，脏腑功能紊乱，卫外不固，邪气乘虚而入，导致肺气郁闭，宣降失司，津液输布障碍，集聚成痰，痰凝气滞，痹阻络脉，痰瘀胶结，日久形成结节。本病病位在肺络，层次较深，可长期隐伏，故患者常无临床症状及体征。痰浊与血瘀既是病理产物，又可以是肺结节进展加重的原因。

2 肺磨玻璃结节的治法及方剂

针对肺磨玻璃结节正气亏虚，邪毒博结的病机，我们确立了化痰活血、解毒散结及补肺益气的治法，自拟了散结汤用于该病的治疗。方中浙贝母、法半夏化痰散结，丹参、川芎活血通络，夏枯草、牡蛎、山慈菇解毒散结，生黄芪、人参(或太子参、西洋参)补肺益气，防风、肿节风祛风通络，白术健脾补土生金，其中白术、黄芪、防风为玉屏风散的构架，具有固表御邪的作用，甘草调和药性。诸药并用，培补元气，通络散结，活血化痰，药性平和，适合肺磨玻璃结节观察随访期及术后服用。同时，在具体运用上根据患者体质偏颇，结合其毒邪深伏肺络的疾病特点，治疗上应选用可直达肺体之品，如患者瘀血较甚可加三棱、莪术、水蛭、土鳖虫破血消瘕；偏阳虚，在原方上可以增加巴戟天、淫羊藿、薤白；偏阴虚可增加南沙参、麦冬。选择同为补益药的参类时，对于肺气虚衰者，选性味平和的生晒参补气生津；肺脾气虚兼有津伤的患者，常用太子参补益脾肺，益气生津；若气虚阴亏兼有热者，可选西洋参补气养阴，清热生津。临证灵活加减运用，疗效显著。

3 验案举隅

3.1 肺部良性磨玻璃结节

患者某，女性，45岁，因“间断反复刺激性干咳2月”于2019-03-05在我科就诊。完善胸部CT检查提示右肺中叶5 mm大小纯磨玻璃结节，建议定期复查(图1A)。患者既往有过敏性鼻炎病史，长期在外院诊断为咳嗽变异性哮喘，给予吸入沙美特罗替卡松粉剂治疗疗效不佳。刻下症见：刺激性干咳，偶有胸闷及活动后气喘，纳可，眠差，二便调。舌质暗淡，苔白微腻，舌下络脉迂曲，脉滑弦。诊断为1.右肺中叶磨玻璃结节，肿瘤待排；2.支气管哮喘；3.过敏性鼻炎。对于肺磨玻璃结节，其病机属正气亏虚，邪毒博结，治疗以益肺活血，解毒散结，予散结汤加减，同时建议患者完善肿瘤标志物及痰脱落细胞等检查，结果显示神经元特异性烯醇化酶轻度升高，由于患者惧癌心理，强烈要求行电子支气管镜检查，但肺泡灌洗液未查见肿瘤细胞，查见少许炎症细胞及脱落柱状上皮。处方：浙贝母10 g，法半夏10 g，丹参15 g，川芎10 g，夏枯草15 g，牡蛎20 g，山慈菇15 g，生黄芪15 g，太子参15 g，防风10 g，肿节风15 g，白术15 g，矮地茶15 g，木蝴蝶15 g，百部10 g，旋复花15 g，甘草5 g。以上药物配方颗粒7剂，开水冲服，1剂/d。

二诊：2019-03-13就诊。患者服药后干咳较前明显减轻，胸闷气喘好转。舌质暗淡，苔白，舌下络脉迂曲，脉细弦。上方去矮地茶、木蝴蝶、百部、旋复花，加莪术15 g，配方颗粒14剂，开水冲服，1剂/d。

三诊：2019-04-01就诊。患者服药3周后偶有咳嗽，时有乏力及畏寒，无咳痰，无胸闷。舌暗，苔白，脉细弦。上方加巴戟天15 g，淫羊藿15 g，配方颗粒14剂，开水冲服，1剂/d。

四诊：2019-04-17就诊。患者偶有乏力，余无不适。舌暗，苔白，脉细，继续给予上方14剂，开水冲服，1剂/d。嘱服完中药后间隔半月复查胸部CT。

五诊：2019-06-20就诊。患者复查胸部CT：双肺未见明显异常，原右肺中叶5 mm大小纯磨玻璃结节吸收(图1B)。患者精神大好，无明显不适，嘱一年后复查胸部CT。

按：患者年近半百，阴气自半，且自幼患有过敏性鼻炎和哮喘，先天禀赋不足，肺气素虚。肺为相傅之官，治节出焉。肺气亏虚，邪毒外凑，肺宣降失司，津液输布不利，痰湿凝聚，痰湿阻碍气机，气血失和，气滞血瘀，痰气交搏，痰瘀互结，阻塞肺络，日久终成化结节。本例患者辨证属于正气亏虚，痰瘀邪毒博结。治以益肺活血，解毒散结，予散结汤加减治疗，方中浙贝母、法半夏化痰散结，丹参、川芎活血通络，夏枯草、牡蛎、山慈菇解毒散结，生黄芪、太子参补肺益气，防风、肿节风祛风通络，白术健脾以补土生金，甘草调和药性，病初患者哮喘反复，佐以矮地茶、木蝴蝶、百部、旋复花祛痰降气，止咳平喘使邪去正安；后期分别针对瘀血内停及肾阳亏虚的特点，在散结汤基础上加用莪术增强活血化瘀之力，巴戟天、淫羊藿温补肾阳以金水相生，终使气机调畅，痰瘀互消，阴平阳秘而结节消失。

3.2 肺部恶性磨玻璃结节——原位腺癌术后

患者某，女性，41岁，因“发现肺部磨玻璃结节1年”于2019-09-12在我科就诊。1年前患者因间断咳嗽1月在我院行胸部CT提示左肺上叶尖段近胸膜处5 mm纯磨玻璃结节，边缘光滑，未见毛刺，建议定期复查(图2A)。患者既往无吸烟史及其他病史。刻下症见：偶有轻微咳嗽，无其他不适，纳可，眠差，二便调。舌质淡，苔白，脉细弦。就诊当天安排患者复查胸部CT，结果提示：左肺上叶尖段近胸膜处5 mm混合型磨玻璃结节，边缘光滑，未见毛刺，同2018-09-10 CT比较病灶大小无变化，但磨玻璃结节内实性成分增加，考虑原位腺癌或微浸润腺癌可能，建议进一步治疗(图2B)。经多学科会诊后，患者转至我院胸外科行胸腔镜下楔形切除术(图2C-2D)，术中冰冻及术后病理证实为原位腺癌。

(A.治疗前右肺中叶CT肺窗图像：可见右肺中叶5 mm纯磨玻璃结节；B.治疗后右肺中叶CT肺窗图像：右肺中叶纯磨玻璃结节消失)

(A.左肺上叶CT肺窗图像：可见左肺上叶尖段近胸膜处5 mm纯磨玻璃结节，边缘光滑；B.左肺上叶CT肺窗图像：随访1年显示病灶大小无变化，但结节内实性成分增加；C.胸腔镜下楔形切除术后左肺上叶CT肺窗图像：左肺上叶局限性气胸伴局部肺不张；D.胸腔镜下楔形切除术后左肺上叶CT纵膈窗图像：病灶被完全切除，可见手术缝线及局部肺不张)

二诊：2019-10-10就诊。术后患者反复出现咳嗽、胸痛等不适，患者担心术后磨玻璃结节复发或转移，要求继续服药中药巩固治疗，刻下症见：咳嗽，咯白痰、胸背隐痛、偶有胸闷，纳可，眠差，二便调。舌质淡，苔白，脉细弦。其病机属正气亏虚，邪毒搏结，治疗以益肺活血，解毒散结，予散结汤加减，处方：浙贝母10 g，法半夏10 g，丹参15 g，川芎10 g，夏枯草15 g，牡蛎20 g，山慈菇15 g，生黄芪30 g，生晒参15 g，防风10 g，肿节风15 g，白术15 g，矮地茶15 g，木蝴蝶15 g，百部10 g，旋复花15 g，甘草5 g，配方颗粒7剂，开水冲服，1剂/d。

三诊：2019-10-18就诊。患者诉咳嗽咯痰及胸痛明显好转，术后感乏力及气短明显，原方去矮地茶、木蝴蝶、百部、旋复花，加巴戟天15 g，淫羊藿15 g，配方颗粒7剂，开水冲服，1剂/d。

四诊：2019-10-26就诊。患者诉乏力气短较前明显好转，偶感胸背牵扯隐痛，无咳嗽咯痰不适，继续给予上方7剂，嘱服完中药后停药，加强肺功能锻炼，半年至一年后复查胸部CT，随访至今，患者未有特殊不适。

按：《黄帝内经》 ：“六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白……天癸竭”。患者年近半百，素体渐亏，加之长期肝气郁结，忧思伤脾以致痰瘀毒邪内蕴而成结节，因胸腔镜手术后肺气大伤，肺不能主气司呼吸，以致宣降失司，气机郁滞而表现为咳嗽胸痛。本例患者辨证仍属于正气亏虚，邪毒搏结。给予散结汤加减后诸症自愈，因术后肺虚更甚，母病及子，终致肾阳温煦功能下降，故给予巴戟天、淫羊藿温补肾阳，全方共奏补肺益肾，活血化瘀，解毒散结之功，终使邪去正安。

4 结论

肺磨玻璃结节属于肺结节的一种特殊类型，可见于多种良性疾病和肺癌。本病临床诊治充满挑战，中医对于本病的认识尚处于不断完善的过程中，虽然绝大多数患者缺乏临床表现，临证常无证可辨，但其基本病机不外乎正气亏虚，邪毒搏结而成结节，因此在临床遣方用药时需谨守这一病机。散结汤具有化痰活血、解毒散结及补肺益气的功效，临床案例显示该方可以促进良性结节的吸收以及改善恶性结节术后并发症，促进患者康复，因此对于肺磨玻璃结节，临证可灵活采用散结汤来治疗，下一步研究需要采用大样本、随机、安慰剂对照的方法来进一步验证该方对于不同疾病类型的肺磨玻璃结节的疗效以及揭示其疗效机制。