内固定术联合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折患者的效果及对应激反应的影响研究

2021-03-25黄礼忠

中国医学创新 2021年32期

黄礼忠

【摘要】目的：分析内固定术联合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折患者的效果及对应激反应的影响。方法：选取2017年1月-2020年5月本院收治的150例复杂胫骨平台骨折患者，按照掷硬币法将其分为观察组（n=77）和对照组（n=73）。对照组采用双侧支持钢板内固定术治疗，观察组采用内固定术联合外固定支架治疗。比较两组围术期情况、术后6个月膝关节功能恢复情况以及并发症发生情况;比较两组术前和术后7 d机体应激反应指标（SP、PGE2、NPY）以及炎症因子（CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α）水平。结果：观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组膝关节恢复优良率为94.81%高于对照组的80.82%，差异有统计学意义（P<0.05）。术前，两组SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于术前，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关分析法显示，疼痛应激反应指标（SP、PGE2、NPY）与炎症因子（CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α）均呈正相关（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：内固定术联合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折具有术后疼痛小、恢复快、机体应激反应小、并发症少等優点，更有利于患者膝关节功能的恢复，临床上值得推广。

【关键词】内固定术外固定支架胫骨平台骨折应激反应

Study on the Effect of Internal Fixation Combined with External Fixation Stent in the Treatment of Patients with Complex Tibial Plateau Fractures and Its Influence of Stress Response/HUANG Lizhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（32）： 0-052

[Abstract] Objective： To analyze the effect of internal fixation combined with external fixation stent in the treatment of patients with complex tibial plateau fracture and its influence of stress response. Method： A total of 150 patients with complex tibial plateau fractures admitted to our hospital from January 2017 to May 2020 were selected， they were divided into observation group （n=77） and control group （n=73） according to coin tossing method. The control group was treated with bilateral support plate internal fixation， and the observation group was treated with internal fixation combined with external fixation stent. The perioperative period indexes， the recovery of knee function， 6 months after surgery and the incidence of complications were compared between two groups. Stress response indexes （SP， PGE2， NPY） and inflammatory factors （CRP， IL-1β， IL-8， TNF-α） before and 7 d after surgery were compared between two groups. Result： The surgical time， hospital stay and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery of knee function excellent and good rate of observation group was 94.81%， which was higher than 80.82% in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before surgery， there were no significant differences in SP， PGE2， NPY， CRP， IL-1β， IL-8 and TNF-α levels between two groups （P>0.05）; 7 d after surgery， the levels of SP， PGE2， NPY， CRP， IL-1β， IL-8 and TNF-α of both groups were higher than those before surgery， while those of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the indexes of pain stress response （SP， PGE2， NPY） were positively correlated with the levels of inflammatory factors （CRP， IL-1β， IL-8 and TNF-α）（P<0.05）. There was significant difference in the incidence of complications between two groups （P<0.05）. Conclusion： Internal fixation combined with external fixation stent in the treatment of complex tibial plateau fractures has the advantages of less postoperative pain， faster recovery， less stress response and fewer complications， which is more conducive to the recovery of knee joint function， which is worthy of promotion in clinic.

[Key words] Internal fixation External fixation stent Tibial plateau fracture Stress response

First-author’s address： Jian’ou Municipal Hospital， Jian’ou 353100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.32.012

胫骨平台骨折是指由于内外翻暴力导致的关节内骨折，是临床上常见的骨折类型之一[1]。复杂型胫骨平台骨折常常合并严重的软组织、韧带以及血管神经的损伤，如未及时救治，可能会并发坏死、感染等症状，导致膝关节畸形或功能受损[2-3]。近年来，随着人们经济水平的提高以及现代交通工具的大力发展，交通事故也相应增多，胫骨平台骨折的患者也相应逐年增多，而患者骨折的类型也更加复杂，进而针对胫骨平台骨折的治疗方式也呈多样化。尽管如此，手术治疗仍然是复杂胫骨平台骨折患者的主要治疗手段，以往临床上常见的手术方法为双侧锁定钢板内固定方式，但该方法创伤相对较大，且患者术后容易出现关节功能受限、感染以及骨不连等不良反应或后遗症，严重影响患者的生活质量[4]。近年来，有研究认为内固定术联合外固定支架方案对复杂型胫骨平台骨折的治疗效果更好[5-6]。为进一步证实并比较两种不同的固定方法对复杂胫骨平台骨折的临床效果以及机体在围术期的应激变化，现选取2017年1月-2020年5月本院采用两种不同治疗方案的150例复杂胫骨平台骨折患者进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月-2020年5月本院收治的150例复杂胫骨平台骨折患者。纳入标准：经X射线及B超检查后符合复杂型胫骨平台骨折的诊断标准[7]。排除标准：（1）既往有胫骨平台骨折手术史;（2）合并心、肝、肾等重要脏器器质性病变;（3）精神异常。按照掷硬币法将患者分为观察组（n=77）和对照组（n=73）。本研究通过医院伦理委员会审核同意，患者及其家属对本次研究治疗方案有知情权且自愿同意本次研究。

1.2 方法入院后两组患者均行术前检查、完善补充影像学检查。对照组采用双侧支持钢板内固定治疗。患者采取硬膜外全身麻醉后，取平卧位进行手术，首先行膝前外侧联合后内侧切口，充分暴露胫骨平台外侧干骺端骨折线，横行切开半月板下筋膜组织后牵引股骨，使关节外侧面充分暴露;沿着胫骨内侧在后内侧切口位置处作一纵向切口，充分暴露后侧干骺端骨折线;然后根据关节面塌陷情况采取翘骨复位或人工骨填充的办法后对前外侧使用“L型”“T型”钢板固定，同时探查修补损伤韧带;最后用有限加压钢板固定后内侧。观察组患者采用内固定术联合外固定支架治疗。患者采取硬膜外全身麻醉后，取平卧位进行手术。首先在膝关节前外侧作“S”形切口。切口起始位置位于髌骨下缘外侧，经腓骨小头前上行至胫骨结节内侧;然后通过关节面下的干骺端开窗，用骨膜剥离器托起关节面后对缺损处进行人工骨填充，同时辅以手法复位;最后在确认关节面复位良好后用松质骨螺钉在平行关节面处进行固定，对骨折粉碎严重的患者可以加用1根螺钉;最后分别于骨折的远近端钻入两根外固定架针，双边单干支架外固定，同时探查修补损伤韧带。

1.3 观察指标与判定标准（1）比较两组围术期情况，包括手术时间、术中出血量、住院时间以及骨折愈合时间。（2）比较两组膝关节功能恢复情况。两组均随访6个月后根据美国特种外科医院膝关节评分法（hospital for special surgery knee score，HSS）对患者进行评分。HSS评分在评价手术前后关节功能的恢复方面有相当高的準确性。从疼痛、功能、活动度、肌力、屈曲畸形以及稳定性共6个方面对患者的膝关节功能进行评估，总分为100分。其中优秀：HSS评分≥85分，患者恢复日常功能且未出现畸形;良好：HSS评分≥70分且<85分，患者可正常行走，偶感不舒服;可为HSS评分≥60分且<70分，日常行为受限且疼痛感明显;差为HSS评分<60分，患者出行需辅助工具，即使休息时仍感到疼痛[8]。优良=优秀+良好。（3）比较两组术前和术后7 d的疼痛应激指标、炎症因子水平。抽取两组清晨空腹静脉血5 mL，离心获上清液后全自动生化反应分析仪测定P物质（SP）、前列腺素E2（PGE2）、神经肽Y（NPY）以及C反应蛋白（CRP），酶联免疫法测定白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-8（IL-8）以及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（4）分析疼痛应激指标与炎症因子水平的关系。（5）比较两组并发症发生情况，包括关节功能受限、感染、骨不连。

1.4 统计学处理采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;Pearson相关分析法进行相关性分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较观察组男42例，女35例;年龄37～64岁，平均（45.27±5.76）岁;受伤到手术时间18 h～11 d，平均（5.84±1.22）d;Schatzker分型：Ⅴ型46例，Ⅵ型31例;合并损伤情况：半月板损伤37例，内侧副韧带16例，外侧副韧带14例，前交叉韧带11例，后交叉韧带9例。对照组男39例，女34例;年龄34～67岁，平均（45.57±6.01）岁;受伤到手术时间14 h～12 d，平均（6.13±1.04）d;Schatzker分型：Ⅴ型40例，Ⅵ型33例;合并损伤情况：半月板损伤35例，内侧副韧带14例，外侧副韧带13例，前交叉韧带10例，后交叉韧带7例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期情况比较观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组膝关节功能恢复情况比较观察组膝关节功能恢复优良率为94.81%高于对照组的80.82%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组疼痛应激指标及炎性因子比较术前，两组SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于术前，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 疼痛应激指标与炎症因子相关性分析 Pearson相关分析显示，疼痛应激反应指标（SP、PGE2、NPY）与炎症因子（CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α）均呈正相关（P<0.05），见表4。

2.6 两组术后并发症发生情况比较对照组关节功能受限11例，感染4例，骨不连3例，并发症发生率为24.66%;观察组关节功能受限3例，感染1例，骨不连1例，并发症发生率为6.49%。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（字2=21.173，P<0.05）。

3 讨论

复杂型胫骨平台骨折是常见的骨折类型，由于胫骨的功能结构及其周围复杂的肌肉组织，胫骨平台骨折患者常常伴有半月板、韧带等损伤，给治疗带来一定的困扰[9]。临床上，良好的治疗方案不仅仅是缓解或解除患者的伤痛，更应该考虑到患者日后的功能活动。

钢板内固定是治疗胫骨平台骨折的一种常用方法，通过钢板的交锁结构对骨折形成固定，因而具有良好的固定效果[10-11]。虽然这种固定方式在最大程度上恢复了关节面的平整，对早日进行功能锻炼有利，但本身手术创口比较大，出血也相对较多，而且由于是内固定，钢板本身也占据一定的空间，很容易导致术后组织肿胀，伤口闭合延迟，甚至可能导致感染、骨不连等并发症[12-14]。近年來，随着生物学固定的倡导和发展，治疗复杂胫骨平台骨折已不仅仅局限于关节的外形轮廓和关节面的平整度，而更多地考虑对软组织以及血运的保护[15-17]。外固定支架治疗恰好可以弥补内固定的缺陷。在本研究中笔者发现，观察组手术时间、住院时间、骨折愈合时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组HSS评分优良率为94.81%高于对照组的80.82%，差异有统计学意义（P<0.05）。可见，内固定术联合外固定支架治疗方案在有效性及安全性方面均优于双侧锁定钢板内固定。在生物标记物方面，SP、PGE2以及NPY是与疼痛应激相关的代表性指标，而CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α是与炎症反应密切相关的一类炎症因子[18-19]。在本组研究中，术前，两组SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组SP、PGE2、NPY、CRP、IL-1β、IL-8和TNF-α水平均高于术前，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。Pearson相关分析显示，两组患者的疼痛应激反应指标（SP、PGE2、NPY）与炎症因子（CRP、IL-1β、IL-8、TNF-α）均呈正相关（P<0.05）。两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。进一步提示内固定术联合外固定支架治疗方案对复杂胫骨平台骨折患者的疼痛应激指标及炎性因子的影响较小。这与内固定术联合外固定支架术的技术优势有关，该技术方案创口小，对软组织的血运也影响较小，更有利于控制术后的炎症反应，促进骨折的愈合，尽早恢复膝关节功能锻炼。

综上所述，内固定术联合外固定支架治疗复杂胫骨平台骨折具有术后疼痛小、恢复快、机体应激反应小、并发症少等优点，更有利于患者膝关节功能的恢复，临床上值得推广。

参考文献

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