腹腔镜与开腹直肠癌根治术的临床对照

2021-03-24廖陈唐辉蓉吴雪松

中国现代医生 2021年2期

廖陈唐辉蓉吴雪松

[摘要] 目的比較腹腔镜直肠癌根治术与同期开腹手术的临床疗效。方法选择2010年1月至2014年12月我院收治的170例直肠癌患者，85例行腹腔镜直肠癌根治术，85例患者同期行开腹直肠癌根治术，将腹腔镜组及开腹组的临床资料和随访资料进行分析。结果腹腔镜组术中失血量为（143.42±37.61）mL、术后肛门排气时间为（58.70±15.63）h、术后住院时间为（9.12±2.71）d，优于开腹组的（225.09±50.23）mL、（76.45±11.89）h、（12.62±3.14）d（P<0.05）;腹腔镜组手术时间为（185.25±41.96）min、开腹组手术时间为（178.50±28.33）min，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;开腹组住院费用为（3.76±0.32）万元，优于腹腔镜组的（4.53±0.61）万元（P<0.05）;腹腔镜组术后肠梗阻发生率为2.35%，优于开腹组的5.88%（P<0.05），腹腔镜组吻合口瘘发生率为9.41%、切口感染率为4.71%，与开腹组的8.23%、5.88%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Kaplan-Meier分析显示，术后3、5年生存率腹腔镜组分别为62.75%、56.32%，开腹组分别为63.83%、54.55%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论腹腔镜直肠癌根治术具有较好的安全性及可行性，在有腹腔镜手术基础的医院可优先选择。

[关键词] 直肠癌;腹腔镜;开腹手术;生存率

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between laparoscopic radical resection and laparotomy for rectal cancer. Methods A total of 170 patients with rectal cancer treated in our hospital from January 2010 to December 2014 were selected. 85 patients underwent laparoscopic radical resection of rectal cancer and 85 patients underwent laparotomy of rectal cancer at the same time. The clinical data and follow-up data of laparoscopic group and laparotomy group were analyzed. Results The intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time and postoperative hospital stay in laparoscopic group were（143.42±37.61） mL，（58.70±15.63） h and （9.12±2.71） d， respectively， which were better than those in laparotomy group （[225.09±50.23] mL， [76.45±11.89] h and [12.62±3.14] d）（P<0.05）. The operation time of laparoscopic group was（185.25±41.96） min and that of laparotomy group was（178.50±28.33） min， there was no significant difference between the two groups（P>0.05） The hospitalization cost of laparotomy group was（3.76±0.32） ten thousand yuan， less than（4.53±0.61） ten thousand yuan of laparoscopic group（P<0.05）. The incidence of postoperative intestinal obstruction in laparoscopic group was 2.35%， which was better than that in laparotomy group（5.88%）（P<0.05）. The incidence of anastomotic leakage and incision infection rate in laparoscopic group was 9.41% and 4.71%， and that of laparotomy group was 8.23% and 5.88%， respectively， with no significant difference（P>0.05）. Kaplan-Meier analyses showed that the 3-year and 5-year survival rates were 62.75% and 56.32% respectively in laparoscopic group and 63.83% and 54.55% respectively in laparotomy group， and there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion Laparoscopic radical resection of rectal cancer is safe and feasible， which can be preferred in laparoscopic surgery.

[Key words] Rectal cancer; Laparoscopy; Laparotomy; Survival rate

直肠癌的治疗主要是以手术治疗为主的综合治疗，手术方式包括开腹手术及腹腔镜手术。腹腔镜直肠癌根治术经过近二十年的发展已渐趋完善，国内外开展了多项随机对照试验的临床研究证实了腹腔镜直肠癌根治术明确的近远期疗效[1]。目前在国内胃肠外科领域该手术已成为了一项常规技术，很多医院积累了大量的手术例数及经验，并进行了相关报道[2-3]。本研究选择2010年1月至2014年12月在我院行腹腔镜直肠癌根治术的85例患者及同期行开腹直肠癌根治术的85例患者的临床资料并进行对照研究，探讨应用腹腔镜技术行直肠癌根治术的可行性及优势，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2014年12月在我院胃肠外科行腹腔镜直肠癌根治术的患者85例，其中男52例，女33例，行腹腔镜直肠癌Dixon手术72例，Miles手术13例。同期行开腹直肠癌根治术患者85例，其中男58例，女27例，行开腹直肠癌Dixon手术61例，Miles手术24例。纳入标准：①术前行结肠镜检查和病理活检诊断为直肠癌者[4];②术前评估能耐受手术，无手术禁忌者;③年龄18～75岁者;④Dukes分期为A～C期者;⑤病例资料完整，经科室讨论符合伦理并签署知情同意书者。排除标准：①合并严重基础疾病，有手术禁忌者;②年龄<18岁或>75岁者;③腹水、腹腔炎症或有腹部大手术史者;④有腹膜或远处转移者;⑤病例资料不全者，经科室讨论不符合伦理者[5]。研究组平均年龄（54.2±8.3）岁，其中男52例，女33例，Dukes分期A期25例，B期37例，C期23例;对照组平均年龄（56.4±9.6）岁，其中男58例，女27例，Dukes分期A期20例，B期40例，C期25例。两组患者年龄、性别、肿瘤分期比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术后对患者进行随访，前2年每3个月随访1次，2年后半年随访1次，随访截止时间为2019年12月。

1.2 方法

两组患者术前准备相同，常规备皮，术前均行肠道准备。手术采用全身麻醉，截石位，术前留置胃管及尿管，术后早期予肠外营养支持治疗。

1.2.1 腹腔镜直肠癌根治术 ①Dixon手术：“五孔法”建立操作手术通道：脐部上做腹腔镜观察孔，右麦氏点置12 mm Trocar做主操作孔，右中上腹及左中腹、左中上腹别置5 mm Trocar作辅助孔，遵循全直肠系膜切除（TME）原则手术，在完成直肠游离后使用腔镜用切割闭合器在距离肿瘤下方2～3 cm处切断肠管，左下腹做4～5 cm小切口，于肿瘤近端8～12 cm切除肿瘤肠端，由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳肠管，重建气腹，经肛门放入管状吻合器完成乙状结肠-直肠端端吻合，吻合口旁放置乳胶引流管经右下腹戳孔引出。②Miles手术：步骤同Dixon手术，距肿瘤上缘10～15 cm处用切割缝合器离断乙状结肠，于左下腹将辅助孔扩大至3～4 cm类圆形切口，取出近端乙状结肠行永久性单腔造口，肛侧断端及肿瘤还纳入腹腔，经会阴部手术取出。

1.2.2 开腹直肠癌根治术开腹手术由同一医疗组医师完成，做左侧腹部经腹直肌直切口入腹，术中严格无瘤操作，同样遵循全直肠系膜切除（TME）原则进行手术。

1.3 观察指标

比较两组患者术中情况（术中失血量、手术时间）、近期疗效（术后肛门排气时间、术后住院时间）、并发症情况（肠梗阻、切口感染、吻合口瘘发生率）、住院费用情况;比较两组患者3、5年生存率，采用电话、门诊及家访的方式进行随访，自出院开始计算。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验。Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank法检验各组生存率差异的显著性，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后一般临床资料比较

腹腔镜组术中失血量、术后肛门排气时间、术后住院时间优于开腹组（P<0.05），开腹组住院费用方面优于腹腔镜组（P<0.05），两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者术后并发症发生率比较

腹腔镜组术后肠梗阻发生率低于开腹组（P<0.05），两组术后吻合口瘘发生率、切口感染率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 两组术后生存情况比较

术后3、5年生存率腹腔镜与开腹组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

直肠癌是起源于直肠黏膜上皮组织的恶性肿瘤，病死率较高，手术切除是直肠癌最有效的治疗方式。近二十年来，腹腔镜技术已被广泛应用到直肠癌的治疗中，与开腹手术相比，腹腔镜直肠癌手术的微创优势明显[6]，一般只有4～5个戳孔，甚至减孔或单孔，仅需扩大其中的一个戳孔至4～5 cm取出标本[7]。小的手术切口及创伤显著减少了患者术后切口疼痛及切口相关并发症[8-9]。其次，腹腔镜手术对胃肠道干扰明显少于开腹组，患者术后胃肠道功能恢复快[10]，肠梗阻等并发症发生率低，可显著减少患者术后住院时间。本研究结果显示，腹腔镜组术后肛门排气时间、进食時间、术后住院时间等方面均优于开腹组，术后肠梗阻发生率也优于开腹组，证明腹腔镜手术对胃肠道干扰小，患者术后恢复快，配合适当的加速康复外科手段，患者可取得不错的术后恢复效果。

腹腔镜手术的视野能够使解剖结构更加清楚地显露出来，尤其是目前4K高清及3D腹腔镜的应用，使盆筋膜脏壁层之间的疏松结缔组织间隙进行分离时视野更加清楚;腹腔镜的30°视野能将局部手术视野放大，更加确切地识别及保护盆腔生殖神经;良好的照明能够使血管及输尿管更好地显示出来，防止发生损伤;腹腔镜视野的放大使骶前、精囊、阴道直肠间隙、前列腺直肠间隙等均可清楚地显露而减少不必要的损伤和出血[11]。由于腹腔镜的独特优势，加上超声刀的使用，直肠癌手术中大出血尤其是骶前静脉大出血的情况已大大减少，目前腹腔镜直肠癌根治术在有一定基础的医疗团队中已经成为“无出血手术”[12]。本组病例中无1例发生术中大出血，术中失血量也明显少于开腹组。

直肠癌根治术术后并发症主要包括切口感染、吻合口瘘、肠梗阻等，肠梗阻是直肠癌根治术后较容易出现的并发症，因腹腔镜手术切口小、术中损伤较小、术后腹胀与腹痛较轻，与开腹手术相比其发生率比较低且病程也较短。吻合口瘘是直肠癌根治术后最危险的并发症[13]，本研究中两组在术后吻合口瘘发生率和术后生存率比较均无统计学差异，表明腹腔镜直肠癌手术可以取得和开腹手术相似的治疗效果。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术疗效确切，手术创伤小，术中出血量较少，术后胃肠道功能恢复较快，术后并发症发生率低，可明显缩短住院时间，且远期疗效与开腹术相当，值得进一步推广应用。但腹腔镜手术要求团队合作，需要经过一定例数的操作实践才能达到较为稳定的状态[14-15]。此外必须使用高清腹腔镜、超声刀、腔内切割闭合器等高值耗材，经济费用高于开腹手术，因此此项技术适用于已具备一定腹腔镜手术基础和经验的医院及有相当经济承受能力的患者。随着医疗技术以及经济的持续发展，腹腔镜直肠癌根治术实现了微创化及术后更好更快的恢复，未来必将在更多的基层医院中开展。

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