经阴道实时三维宫腔输卵管超声造影成像技术评估输卵管通畅性的价值

刘真真，韦瑶，邓珊，李建初*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.超声医学科；2.妇科内分泌与生殖中心，北京 100730)

应用超声微泡造影剂和低机械指数成像技术的经阴道实时三维宫腔输卵管超声造影技术(Real-time three-Dimensional Hysterosalpingo-Contrast Sonography，RT-3D-HyCoSy)自问世以来，经历了不断发展，该项技术以其无辐射、实时、可视化等优势，已成为不孕症患者的一线筛查技术[1-3]。本文回顾了2016年4月至2019年5月在北京协和医院进行RT-3D-HyCoSy检查的患者病例资料，重点对其与腹腔镜通液检查的符合率、子宫肌层逆流情况以及患者的术后随访进行研究，旨在评估该项技术的临床效果，对日后的临床工作进行指导。

资料与方法

一、研究对象

收集2016年4月至2019年5月因不孕症于北京协和医院妇科内分泌门诊就诊、并在超声医学科进行RT-3D-HyCoSy的147例患者的临床及影像资料进行回顾性研究。其中20例于我院住院行腹腔镜下通液检查。

二、临床资料收集

通过院内病案信息库查阅患者临床资料；电话回访询问并记录其不良反应发生以及妊娠情况。

三、RT-3D-HyCoSy成像过程

1.造影前准备：患者签署知情同意书。肌注阿托品0.5 ml。配制造影剂：先以4.8 ml生理盐水将SonoVue(Bracco公司，意大利)配置为造影剂原液，再按照1∶10比例稀释备用。患者进行常规经阴道二维超声检查；消毒铺巾，置入子宫输卵管造影导管，连接造影剂注射器。

2.RT-3D-HyCoSy：采用彩色超声诊断仪Voluson E8(GE公司，美国)、三维经阴道超声探头RIC 5-9-D，调整探头至子宫宫底部横切面，显示双侧宫角部位，结合患者双侧卵巢位置等个体情况微调探头位置，启动造影模式扫描，保持探头不动，缓慢、匀速推注造影剂，动态观察造影剂从宫腔到输卵管腔的流动以及伞端溢出的情况，观察50 s至1 min后停止推注，存储动态图像。切换至二维造影模式，观察双侧卵巢周边、盆腔肠管间以及子宫直肠窝等处造影剂分布并存图。

3.图像后期处理和分析：调阅造影录像，对图像进行三维(X、Y、Z轴)增益、放大、剪切等编辑，尽量去除混杂信号，保留输卵管影像，根据输卵管的形态、管腔粗细、伞端溢出和盆腔弥散情况，评估输卵管通畅性[1]。必要时，在第1次造影后15 min左右进行二次造影和处理分析。

四、分组

以腹腔镜美兰通液检查结果作为输卵管通畅性诊断的金标准，比较超声造影对于诊断输卵管通与不通的诊断效力。先对超声诊断中的输卵管不同通畅程度进行合并，分为“通”和“不通”两种，将输卵管通而不畅者记为“通”，输卵管积水者记为“不通”。

根据造影过程中子宫肌层是否发生造影剂逆流(图1)分为有逆流组和无逆流组，比较两组病例子宫内膜厚度是否存在差异。

A：存在肌层逆流；B：无肌层逆流图1 子宫肌层逆流情况的超声造影图像

五、统计学分析

结 果

一、患者基本资料

本研究共纳入147例患者，患者中位年龄32岁[(29，34)岁]。5例患者手术切除了一侧输卵管，共计289条输卵管纳入研究。其中，20例患者(40条输卵管)于我院接受腹腔镜通液术，患者中位年龄31.5岁[(30，32.5)岁]。

二、超声造影结果

超声造影结果显示167条(57.8%)通畅、59条(20.4%)通而不畅、41条(14.2%)不通、22条(7.6%)积水。图2为某患者的输卵管超声造影图像，该患者右侧输卵管(R)走行自然，全程显影，远段可见造影剂溢出，此侧为通畅的输卵管；左侧输卵管(L)走行迂曲、增粗，远段未见造影剂溢出，此侧为输卵管不通。该患者腹腔镜下双侧卵管外观均未见明显异常；通液后右侧卵管伞端见美兰液流出，诊断为输卵管通畅；左侧宫角蓝染、稍膨隆，左卵管伞端未见美兰液流出，诊断为输卵管不通。

A：通畅的输卵管(R)；B：输卵管不通(L)图2 通畅和不通畅输卵管的超声造影

三、超声造影与腹腔镜结果的比较

超声造影诊断与腹腔镜通液术诊断输卵管通畅性的比较结果显示(表1)，超声造影诊断的敏感性为81.8%(9/11)、特异性为82.8%(24/29)、阳性预测值为64.3%(9/14)、阴性预测值为92.3%(24/26)，准确性为82.5%(33/40)。Kappa值为0.595。

表1 超声造影与腹腔镜通液术诊断输卵管通畅性比较(n)

腹腔镜诊断输卵管通、超声诊断为不通的假阳性结果有5例，其腹腔镜表现为：2条输卵管通而不畅，通液阻力大，且其中1条合并输卵管壶腹部憩室；1条输卵管走行略显迂曲，伞端细长呈破絮状，可见副伞；2条输卵管通畅、外观正常。图3为假阳性病例中1例的超声造影图像，患者在进行双侧输卵管超声造影时显示，左侧输卵管通，右侧输卵管不除外中远段积水；造影剂注入过程中阻力较大(宫腔最大压力为60 kPa)，患者诉下腹痛。患者腹腔镜下见左输卵管壶腹部袖套样缩窄，局部伞端“粘膜桥”形成，右输卵管外观未见异常，通液时双侧输卵管伞端见美兰液流出，诊断输卵管非梗阻性微小病变。

腹腔镜诊断输卵管不通、超声诊断为通的假阴性结果2例，分别来自2位患者，腹腔镜下诊断均为双侧输卵管积水，超声诊断均为单侧积水、另一侧输卵管通。

四、有逆流组和无逆流组子宫内膜厚度比较

有完整记录子宫内膜厚度和肌层逆流情况的病例共计120例，子宫内膜厚度中位数0.7 cm[(0.5，1.0)cm]。有肌层逆流病例28例(23.3%)，子宫内膜厚度中位数0.6 cm[(0.5，0.7)cm]；无肌层逆流病例92例(76.7%)，子宫内膜厚度中位数0.7 cm[(0.6，1.0)cm]，组间差异具有统计学意义(U=760.000，P=0.009)(表2)。

A：左侧输卵管(L)；B：右侧输卵管(R)图3 假阳性病例的宫腔输卵管超声造影图

表2 两组子宫内膜厚度比较[M(Q25，Q75)]

五、造影患者术后随访结果

超声造影术后1～20个月[9(5，12)个月]对病例进行随访，电话应答率66.0%(97/147)。电话联合院内病案查询结果显示，自然妊娠25例(17.0%)，依靠辅助生殖技术妊娠7例(4.8%)，合计32例(21.8%)。通过电话随访，97例患者中仅1例患者术后出现炎症感染需要治疗，无其他严重不良事件发生。

讨 论

输卵管通而不畅是介于输卵管通与不通之间、涵盖意义多样的病生理过程，包含多种复杂表现，是诊断的难点[4]。可以从推注造影剂阻力、造影剂反流、输卵管显影速度、走行、管腔形态、伞端溢出情况等方面进行判断。例如，注入造影剂时阻力持续存在；宫腔插管管口可见造影剂反流；输卵管管腔纤细、呈串珠状，走行迂曲或反折，显影速度缓慢，伞端造影剂溢出量少，无明显喷射流形成；卵巢周围无造影剂包绕等。这些表现都可能与输卵管病变有关。但是这些特征如何权重，尚缺乏统一标准。是否可以试行评分法加以量化，仍需今后进一步研究。

输卵管积水也是诊断难点。一方面是因为虽然输卵管有积水，但造影剂仍可以通过输卵管并且在伞端溢出，超声诊断容易出现假阴性[5]。本组患者中有2例腹腔镜诊断为双侧输卵管积水而超声诊断为单侧积水、另一侧输卵管因造影剂可以通过而漏诊，即属于这种情况。另一方面，通而不畅的输卵管在造影过程中可能出现中远段增粗、扭曲现象，与输卵管积水表现很相似，又会带来假阳性结果。笔者认为，应当更加强调二维超声检查，仔细观察双侧附件区有无输卵管积水特征性表现，例如卵巢周围的迂曲管状无回声等。当造影结果与二维超声不一致时，以二维结果为准。

超声造影诊断假阳性的病因包括输卵管痉挛、管腔内微小栓子、子宫内膜较厚堵塞输卵管近段、盆腔粘连等，这些与操作者经验、患者配合、流程优化等有关[6]。近年来，造影技术不断改进，包括低压推注造影剂[7-9]、盆腔水造影[10]、输卵管近段插管技术[11]以及二维超声造影[12]等，这些也为避免上述假阳性病例提供了新途径，值得在我们日后的工作中进行尝试。

超声造影剂的子宫肌层或宫旁静脉逆流在本研究中的发生率为23.3%。分析其发生的原因，一方面与推注时宫腔压力有关，压力过大会造成逆流；另一方面与子宫内膜屏障完整性有关，子宫内膜薄、与月经期间隔时间短、合并子宫腺肌症等情况更容易出现逆流。已有研究表明，推注时保持较低压力能够有效减少造影剂逆流的发生[7]。近年来，专门的超声造影剂推注仪，以低压力、恒定速度推注造影剂，能够减少子宫肌层和静脉逆流的发生，也减轻了患者的痛苦[7-8]。笔者所在的超声科也已开始使用该仪器，优化造影过程。另外，本研究显示逆流组子宫内膜厚度较薄，因此，选择造影检查时机应当远离月经期，月经干净5～7 d进行造影最佳[13]；另一方面兼顾患者月经周期长短，对于月经周期短的患者应当注意在排卵期之前进行造影[2]。对于广泛而弥漫的造影剂逆流病例，可以选择在患者下一次月经后进行二次造影，这样能够避免同一月经周期之内进行两次宫腔操作，减少感染机会。

HyCoSy检查对于输卵管不通患者具有一定的治疗作用。Gao等[14]对1 008例行输卵管造影术的患者术后随访了19个月，累积自然妊娠率28.17%。其中，造影当月的妊娠率为6.35%；造影术后6个月的累积妊娠率为19.44%。随着造影后时间的延长，妊娠率呈下降趋势。本组患者的自然妊娠率为17.0%，较文献报道偏低，推测其原因，可能与部分患者电话随访时间与造影之间间隔过短有关；也可能与错过造影当月进行通液治疗效果最佳的时间段有关。本研究中因造影后需要口服抗生素3 d，因而嘱患者造影后当月避孕、月经后的第2个月开始试孕。另有研究分析了造影图像特征与妊娠率的相关性，包括卵巢周围造影剂包绕程度(造影剂环状增强)[15]以及输卵管伞端溢出时间[16]等，结果均显示，超声造影输卵管通畅性越好，造影术后妊娠率越高。

本研究存在以下局限性：患者临床资料收集不够全面，随访中有部分失访；腹腔镜通液术例数较少，样本量不足。

综上所述，经阴道RT-3D-HyCoSy能够较好显示输卵管形态和功能，诊断准确性较好，能为不孕患者的诊断和治疗提供帮助。本检查在判断输卵管通畅程度的细化方面有待提高，特别是对于通而不畅输卵管的诊断需要进一步量化。造影时机应当结合患者月经天数长短、排卵时间早晚等多方面因素综合考虑，以期达到较好效果。