两种止血材料对甲状腺乳头状癌患者术后引流液PTH的影响

冯其柱,卢曼曼,王 琦

安徽理工大学第一附属医院(淮南市第一人民医院)普外科(安徽 淮南 232007)

甲状腺位置特殊、血供丰富，甲状腺癌术后置管引流，多数患者术后留置引流管5～7 d，给患者生理心理带来较大影响，有增加切口感染风险。为了预防术后出血和减少渗出，常在术中使用止血材料。可吸收止血纱(速即纱)和大清可吸收止血膜，是临床上使用较多的止血材料，有较好的止血和减少渗出效果[1]，但两者在甲状腺癌根治术中应用对比目前尚无报道。本研究在甲状腺乳头状癌根治术中对比使用可吸收止血纱和止血膜，旨在分析对比两种止血材料临床应用安全性和有效性，为今后临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2020年1月-2020年8月安徽理工大学第一附属医院(淮南市第一人民医院)收治的单侧甲状腺乳头状癌患者82例，按照术中使用的止血材料不同分为止血纱组29例、止血膜组27例和对照组26例，本研究经医院医学伦理委员会批准(2019伦理22号)，患者签署知情同意书。纳入标准：①病理诊断为甲状腺乳头状癌；②术前影像学检查无颈部淋巴结转移；③无食管、血管神经和气管等邻近器官侵犯；④无手术禁忌。排除标准：①有头颈部放疗史或甲状腺手术史；②电解质、凝血功能异常；③胸骨后甲状腺肿；④带引流管出院；⑤单侧多发癌或双侧甲状腺癌；⑥不愿纳入本研究者。其中止血纱组年龄23～65岁，合并高血压病2例，糖尿病2例；止血膜组年龄24～63岁，合并高血压病6例；对照组年龄18～64岁，合并高血压病3例，糖尿病1例。三组患者在性别、年龄、合并症、手术方式等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 三组患者一般资料比较

1.2手术方式所有患者由同一手术团队完成，采用气管插管全身麻醉，手术方式根据肿瘤直径、是否有腺体外侵犯和淋巴结转移情况分为[2]：a采用单侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+中央区淋巴清扫；b采用单侧侧甲状腺腺叶切除+峡部切除+对侧大部切除术+中央区淋巴结清扫；c采用甲状腺腺叶全切除+中央区淋巴清扫。止血纱组手术结束前止血确切后，将1块可吸收止血纱(2.5 cm×5.1 cm，美国强生公司)，均匀覆盖于创面。止血膜组止血确切后将1块可吸收止血膜(3.0 cm×5.0 cm，北京大清生物技术有限生产)，均匀覆盖于创面。对照组止血确切后不放置止血材料。3组手术中使用其他耗材一致。术毕放置相同型号负压引流球一根于切口另端引出。

1.3术后处理建立专门引流液记录单，责任医师或护士负责倒出引流液，并记录每次倒出引流液时间、量(精确到1 mL)、颜色，以手术结束为起点，记录术后48 h内引流液量。责任医师于术后第1 d和2 d上午8点分别留取引流液3 mL，立即送检验科检测甲状旁腺激素(PTH)水平(采用血PTH检测方法)。3组患者围手术期其它治疗方案一致，出院标准：无发热，颈部切口愈合良好，颈部引流管已拔出。颈部引流管拔管指证：引流液<10 mL/24 h。

1.4观察指标观察并记录3组患者术后并发症、住院费用、住院时间、术后第1 d和2 d引流液PTH水平、术后24 h和48 h引流液量及引流管拔出时间。专人负责随访，随访时间为出院2月。随访采用来院复查、电话或微信(视频)方式进行，主要观察患者切口有无红肿、感染、积液、有无低钙抽搐及声音嘶哑等。

2 结果

2.1相关手术指标比较三组患者手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；止血纱组和止血膜组术后24 h、48 h引流液量低于对照组(t=10.62,5.93,P<0.05)，其中止血纱组术后24 h引流液低于止血膜组(t=4.63,P<0.05)，止血纱组和止血膜组48 h引流液量比较，差异无统计学意义(t=1.31，P>0.05)。止血纱组和止血膜组拔管时间短于对照组(t=10.17,8.72,P<0.05)，而止血纱组与止血膜组组间比较，差异无统计学意义(t=1.03，P>0.05)；术后第1 d止血纱组、止血膜组和对照组引流液PTH水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后第2 d止血纱组引流液PTH水平低于止血膜组和对照组(t=5.47,6.54,P<0.05)，但止血膜组与对照组比较，差异无统计学意义(t=1.10，P>0.05)，见表2。

表2 三组相关手术指标比较

2.2术后并发症比较止血纱组术后发生低钙血症3例，一过性声音嘶哑1例，并发症发生率13.79%(4/29)；止血膜组术后发生低钙血症5例，一过性声音嘶哑1例，并发症发生率22.22%(6/27)；对照组术后低钙血症4例，并发症发生率15.38%(4/26)。三组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.78，P<0.05)。

3 讨论

由于甲状腺位置特殊、血供丰富，因担心术后出血或渗出多而压迫气管及切口感染，甲状腺术后常规放置引流管，多数患者术后需留置引流管5～7 d，给患者术后恢复带来不便。

随着手术器械和止血材料的改进和应用，甲状腺术后引流液量较前明显减少[3-4]。目前临床上使用较多的止血材料有可吸收止血纱和可吸收止血膜。可吸收止血纱又称速即纱或Surgicel，由氧化纤维素组成，具有结合血红蛋白的能力，控制术中毛细血管或静脉出血，可形成人造血凝块[5]，不依赖机体自身凝血机制，有良好的止血效果和组织相容性，降解吸收后对人体肾功能无影响，不产生副反应[6-9]。研究发现[10-12]可吸收止血纱通过活化凝血因子、凝集血小板、结合血红蛋白Fe2+，使血液浓缩，从而减缓血流，封闭或堵塞血管断端，可促进新生毛细血管形成，促进细胞增殖和细胞迁移。兔肝脏创面应用可吸收止血纱，较空白对照组相比，可吸收止血纱组出血量减少，止血时间缩短；进一步对兔肝肾功能指标和组织病理学检查，未发现有毒副作用[13]。

一项多中心大样本回顾性研究发现[14]，可吸收止血膜可明显减少术中出血和术后创面渗血，降低引流量。可吸收止血膜是由透明质酸钠和羧甲基売聚糖合成的一种可降解的生物止血材料，黏附于创面，减慢血流，增加血液黏稠度，促使血小板聚集。动物实验发现[15]，止血膜使用后可完全分解，无明显皮肤刺激、过敏反应，不产生组织粘连、血管血栓，有良好的组织相容性。临床研究发现可吸收止血膜不仅具有良好的止血效果[16]，还具有减少术后创面渗出[6]，避免皮下积液和缩短住院时间的作用[17]。

然而可吸收止血纱和可吸收止血膜在甲状腺癌中尚未见应用对比报道。本研究发现甲状腺乳头状癌根治术中使用可吸收止血纱或止血膜，可减少术后引流液量，缩短带引流管时间(P<0.05)，可吸收止血纱和止血膜均有减少术后创面渗出的作用，有利于快速康复；不会增加术后切口感染等并发症发生，可吸收止血纱和止血膜使用是安全的。三组住院费用无差异(P>0.05)，术中使用可吸收止血纱或止血膜不会增加患者经济负担。

进一步分析发现，止血纱组在术后24 h引流液量较止血膜组明显减少(P<0.05)，但术后48 h引流液量相比无差异(P>0.05)，表明止血纱和止血膜总体效果相当；但可吸收止血纱术后早期止血和减少渗出效果较止血膜组强，可能和可吸收止血纱止血不依赖于机体凝血功能等有关。

甲状腺术后判断甲状旁腺功能常用的指标为血钙和血PTH水平，但血钙敏感性不高、易受多因素干扰，并且可能出现症状延迟或隐匿[18]。血PTH虽能反映甲状旁腺内分泌情况，但对行单侧甲状腺手术的患者，由于对侧甲状旁腺功能的存在，血PTH不能及时准确反映患侧甲状旁腺的原位保留及功能情况。而术后监测引流液PTH，可直接反映甲状旁腺的存活及功能恢复情况，不受血钙及对侧甲状旁腺的干扰[19]。甲状腺术后高引流液PTH原因为术后甲状旁腺血供受影响，阻碍了引流液PTH分泌入血，而原位保留的甲状旁腺仍能持续分泌大量的PTH，随着甲状旁腺周围微循环的重建恢复，PTH分泌入血将逐渐恢复正常。本研究术后低钙血症症状三组无差异，单从低钙血症无法判断止血纱或止血膜对甲状旁腺功能是否有影响。进一步检测三组术后第1 d和第2 d 引流液PTH，发现第1 d三组引流液PTH值均较高，与以往研究结果类似[19]。术后第2 d，三组引流液PTH均明显下降，止血纱组引流液PTH较止血膜组和对照组明显减低(P<0.05)，可能与止血纱有利于早期减少渗出，促进局部毛细血管形成恢复甲状旁腺血供有关。

甲状腺乳头状癌患者术中使用可吸收止血纱或止血膜，可以减少渗出，有利于早期康复。可吸收止血纱和止血膜总体效果相当，但可吸收止血纱早期减少渗出效果更显著，并可能对甲状旁腺功能恢复有帮助。当然本研究由于病例数较少，结果难免有误差，有待扩大样本继续研究。