延迟自体乳房重建术对上肢淋巴水肿治疗效果的系统评价

从维莲，周春兰，胡明钰，刘丽萍

[1.中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院），浙江 杭州310022；2.南方医科大学南方医院，广东 广州510515；3.南方医院JBI 循证护理合作中心，广东 广州510515]

淋巴水肿是乳腺癌患者术后常见且难以治愈的并发症，给患者的日常生活和工作带来诸多不便，极大地降低了患者的生活质量[1]。 淋巴水肿的治疗方式包括手术治疗与保守治疗， 手术治疗主要包括淋巴管静脉吻合、血管化淋巴结移植、病变组织局部切除和脂肪抽吸等， 目前保守治疗仍为一线的治疗手段，包括物理治疗和人工淋巴引流等，然而大多数患者反映无论采用何种治疗方式， 淋巴水肿症状改善不明显[2]。 Chang 和Kim 于2010 年首次发表了乳腺癌术后淋巴水肿患者进行延迟乳房重建的结果[3]。此后， 关于延迟自体乳房重建能否成为治疗乳腺癌术后难治性上肢淋巴水肿的新方法在国际上有了激烈的讨论， 先前的试验研究结果也表明使用肌皮瓣管理淋巴水肿动物模型是有效的[4-5]。 目前国内通过延迟性自体乳房重建治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究较少，且并未进行系统的文献评价。 因此，本研究旨在通过对延迟自体乳房重建术治疗上肢淋巴水肿的文献进行系统评价， 以期为临床提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 由2 名系统学习过循证医学的研究员独立进行文献检索， 检索数据库Cochrane Library、PubMed、Embase、Scopus、Web of Science，搜索延迟自体乳房重建术治疗上肢淋巴水肿的相关文献， 检索日期为建库至2020 年6 月。 主要检索关键词为：arm、upper extremity、upper body、lymphedema、breast cancer related lymphedema、BCRL、breast reconstruction，并追踪检索与研究主题相同文献的参考文献。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）干预方法为延迟自体乳房重建；（2）研究对象为乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者；（3）结局指标包括淋巴水肿的改善状况；（4）研究类型不限。排除标准：综述类或无法获得完整数据的研究。

1.3 文献筛选 由2 名研究员独立进行文献筛选，文献筛查根据预定的纳入标准， 首先阅读题目和摘要初筛，排除重复发表及与主题明显无关文献，随后阅读全文进行复筛， 再次排除不符合纳入标准的文献，并确定最终纳入的文献。

1.4 资料提取 原始数据提取由2 名研究员同时独立进行，按照统一的数据提取表提取数据，交叉核对最终结果， 纳入研究的数据提取包括研究类型、患者的基本情况、干预措施及结果等。 文献筛选和数据提取过程中如遇分歧， 由研究小组集体讨论解决。

1.5 文献质量评价 由2 名系统学习过循证医学的研究员采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心文献质量评价工具对纳入文献的质量进行评价，当2名研究员评价结果不一致时，由研究小组讨论裁决。

2 结果

2.1 文献检索与筛选结果 根据检索策略初步检索到文献1 235 篇，经过文献去重、初筛、复筛及文献全文的评阅与交叉核对后，最终纳入11 篇文献。

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的11 篇文献中，所有文献均采用皮瓣进行乳房重建， 其中6 篇文献的重建方式为接受淋巴结移植的乳房重建， 样本量从1 到25 例患者不等， 其中1 篇为病例报告，5 篇为病例系列研究[3，5，8-16]。 详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.3 纳入文献的质量评价 结果显示，病例系列研究均清晰报告了病例的结局或随访结果， 病例报告研究均按时间顺序清晰描述了患者的病史及患者目前的临床表现，对于诊断或评估的方法及结果、干预或治疗的措施以及治疗后的临床表现也进行了清晰的描述。 质量评价结果见表2 和表3。

表2 病例系列研究质量评价

表3 病例报告质量评价

2.4 Meta 分析结果 纳入的11 篇研究中， 有5 篇未进行定量合成分析，其中3 篇是病例报告[5，13-14]，1篇数据不全[15]，1 篇无法进行转换计算[10]，最终对纳入的6 篇文献进行定量分析[3，8-9，11-12，16]。 RevMan 5.3软件合并计算的OR 值结果为： 总体OR 值为1.84（95%CI，0.47～7.26）、有淋巴结移植亚组OR 值为5.43（95%CI，2.55～11.58）、 无淋巴结移植亚组OR 值为0.28 （95%CI，0.16～0.50）。 经数据转换计算结果为：64.8%（95%CI，0.32～0.88）的患者无论接受淋巴结移植与否，进行乳房重建术后淋巴水肿均有所改善。亚组分析结果显示，84.4%（95%CI，0.72～0.92） 的患者在接受乳房重建术和淋巴结移植后淋巴水肿有所改善，而仅有21.9%（95%CI，0.14～0.33）的患者在只接受乳房重建术后淋巴水肿有所改善。 具体结果见图2。

图2 延迟自体乳房重建术对上肢淋巴水肿治疗效果的Meta 分析结果

3 讨论

3.1 延迟自体乳房重建术可作为治疗上肢淋巴水肿的新方法 虽然目前有多种干预措施治疗乳腺癌术后淋巴水肿，但治疗效果均不太理想，系统评价结果表明， 进行延迟自体乳房重建术的患者淋巴水肿得到了显著改善， 而当乳房重建与淋巴结转移一起进行时，治疗效果更为突出。根据是否进行淋巴结转移将研究分为2 个亚组， 这使我们能够比较更多的同质人群， 得出进行乳房重建并同时进行淋巴结移植可能会带来更大的治疗效果的结论。 本项研究发现， 乳房重建联合淋巴结移植后患者的淋巴水肿明显改善，这与国外同类的研究结果类似，Siotos 等的研究表明无论淋巴结移植是否同时进行， 乳腺癌相关淋巴水肿的患者在自体乳房重建后淋巴水肿都能得到改善，而将淋巴结移植包括在手术中，患者报告淋巴水肿得到改善的几率增加了4 倍[17]。

3.2 延迟自体乳房重建术治疗上肢淋巴水肿的机制探索 研究表明肌皮瓣或许可以用于预防或治疗淋巴水肿，Parrett 等的研究将对侧腹直肌皮瓣移植到4 例下肢淋巴水肿患者的腹股沟缺损处， 周长测量的结果表明所有患者的患肢体积都缩小了70%以上，并且患者都停止了压缩服的使用，对其中的1 例患者进行了淋巴显像， 发现从患侧小腿经皮瓣到腹股沟有通畅的淋巴流[18]。 而在自体乳房重建过程中使用的肌皮瓣可以潜在地预防或治疗淋巴水肿，其原因可能是皮瓣在阻塞区域和健康区域之间建立了淋巴流出的桥梁[19]。 而在自体乳房重建过程中引入淋巴结移植可能会带来更为理想的治疗效果， 理论依据可能是淋巴管在淋巴结移植后释放生长因子，诱导淋巴管网再生；此外，也有理论认为在动脉吻合到受者伤口部位后， 有一个与内部泵相结合的抽吸机制，由皮瓣中产生的静水力驱动，通过受者静脉引流的低压力对淋巴液进行抽吸[20]。 Raju 和Chang 在一篇综述中总结了现有的病例系列研究的结果，讨论了淋巴结移植在治疗上肢和下肢淋巴水肿中的作用，结果表明，7 项研究都报告了淋巴结移植术后手臂或腿部淋巴水肿的总体改善， 但具有很强的异质性，这种异质性突出了前瞻性对照研究的必要性，且由于证据的等级较低，仍需要更多的长期研究[21]。

3.3 研究的局限性与展望 本研究纳入的研究数量不多，而且研究类型均为病例系列研究，这对研究得出明确结论的能力进行了限制。此外，在各个单独研究中关于淋巴水肿的诊断和评估方法存在差异，这可能会给数据分析带来异质性。

4 结论

本Meta 分析结果显示：延迟自体乳房重建术可以改善乳腺癌患者术后淋巴水肿的并发症， 减轻患者患肢的肿胀，进而提高乳腺癌患者术后生活质量。而今后进行更多的研究是至关重要的， 且可将重点放在进行更长时间随访的研究上， 从而能够获取患者淋巴水肿是否复发的信息， 且接受延迟自体乳房重建术的乳腺癌术后患者淋巴水肿的改善结果应与接受传统减压治疗或其他手术干预的匹配患者的改善结果进行比较， 以客观地测量和评估延迟自体乳房重建术在乳腺癌术后淋巴水肿中的作用。