参与突发急性传染病护士救治体验的Meta 整合

郭晓宇，王丽媛

（山东第一医科大学附属省立医院a.东院胃肠外科；b.护理部，山东 济南250014）

突发急性传染病是指在短时间内突然发生，重症和死亡比例高，早期识别困难，缺乏特异和有效的防治手段，易导致大规模暴发流行、构成突发公共卫生事件，造成或可能造成严重的社会、经济和政治影响，须采取紧急措施应对的传染病[1]，如“非典型肺炎”、 人感染猪链球菌病、 甲型H1N1 流感、H7N9 禽流感、中东呼吸综合征、鼠疫及埃博拉出血热等，均为突发急性传染病。 自20 世纪70 年代以来，全球几乎每年都有1 种及以上新发生的突发急性传染病出现，对人类健康安全和社会经济发展构成巨大威胁。 自新型冠状病毒肺炎 （Corona Virus Disease 2019,COVID-19）流行以来[2]，我国医护人员第一时间奔赴前线参与疾患救治， 据不完全统计，参与前线救治人员70%为护士， 护士在传染病应对中发挥着关键作用。 面对突发急性传染病，护士不仅需要为患者提供救治和护理，同时面临着被感染的风险。 质性研究是从当事人的角度了解其看法，注意其心理状态和意义建构，是一种了解当事人情感反应的有效方法。 国内外已有大量从护士角度探讨其传染病救治体验的质性研究[3-4]，然而单一的质性研究结果具有一定的局限性，目前国外已有对该研究方向的质性整合[5]，然而该整合未包含我国研究者所做研究，针对我国护士的体验具有一定的局限性，所以本研究采用循证方法，全面检索国内外既往参与突发急性传染病护士救治体验，有助于我国管理者制定更加完善的护理对策，提高护士应对疫情的能力。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 研究对象P（population）：参与突发急性传染病救治的护士，性别、年龄不限；感兴趣的现象I（interest of phenomena）：护士参与各种突发急性传染病救治的体验；情景C（context）：护士在医院现场参与突发急性传染病患者救治； 研究类型S（study design）：质性研究，研究方法理论包括现象学、扎根理论、行动学研究等。 排除标准：（1）来自突发急性传染病期间非前线护士救治体验的报道；（2）重复发表的研究；（3）无法获取全文的文献；（4）非中英文文献；（5）文献质量评价不通过的文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、Cochrane、PsycInfo、ProQuest健康与医学期刊全文数据库、 中国生物医学文献数据库、中国知网、万方、维普数据库，收集关于护士救治突发急性传染病体验的质性研究。 检索时限均从建库至2020 年5 月30 日。 另外，为保证文献纳入的全面性，追溯纳入研究的参考文献列表。 中文检索词：“护士”、“护理人员”、“突发公共卫生事件”、“突发事件”、“疾病爆发”、“禽流感”、“H1N1”、“H5N1”、“H7N9”、“SARS”、“非典”、“埃博拉”、“中东呼吸综合征”、“鼠疫”、“新型冠状病毒”、“体验”、“感受”、“质性研究”、“现象学”、“扎根理论”； 英文检索词：“nurs*”、“disease outbreaks”、“infectious disease”、“epidemic”、“pandemic”、“public health emergency”、 “Influenza”、 “H1N1”、 “H5N1”、“H7N9”、“SARS”、“Ebola”、“MERS”、“Plague”、“coronavirus”、“COVID-19”、“feeling”、“experience”、“perception”、 “qualitative”、 “phenomenon*”、 “thematic analysis”、“focus group”、“interview”、“content analysis”、“grounded theory”。 检索策略以PubMed 为例，见图1。

图1 PubMed 检索策略

1.3 文献筛选和资料提取 由2 名经过循证培训的研究员按照文献纳入及排除标准独立进行文献筛选、质量评价和资料提取，随后进行交叉核对，如遇分歧， 通过讨论或咨询院内循证科研护理组协助判断。借助NoteExpress 文献管理软件对检索文献进行查重和初步筛选。首先阅读文题和摘要，排除不相关文献，进一步阅读全文确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：作者（国家）年份、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主要结果。

1.4 文献质量评价 采用澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心质性研究质量评价标准进行质量评价[6]。 评价内容包括10 个条目，主要关注研究所用哲学观、方法学以及对结果阐释之间的一致性，研究者对研究的影响， 研究对象报告内容与资料分析所得结论一致性等方面，每项均以“是”、“否”、“不清楚”和“不适用”进行评价，完全满足上述标准，质量等级为A，部分满足上述标准，质量等级为B，完全不满足上述标准，质量等级为C。最终纳入质量评价等级为A 或B 级的文献。

1.5 资料分析 本研究采用澳大利亚JBI 提出的汇集性整合方法对结果进行整合[7]。 主要包括3 个步骤，首先反复阅读理解并收集所纳入研究的主题、类别和隐含的意义等研究结果； 然后依据研究结果含义，将相似的结果组合形成新的类别；最后将类别归纳为整合结果。

2 结果

2.1 文献检索结果 最初检索相关文献785 篇，剔除重复文献后620 篇，通过阅读文题和摘要，排除研究类型不符、对象不符、现象不符等文献，初步纳入65 篇，再次阅读全文复筛，30 篇文献符合要求，追溯纳入研究的参考文献列表，未纳入新文献，最终纳入30 篇。 文献筛选流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本特征和方法学质量评价 文献基本特征从作者（国家）年份、质性研究方法、研究对象、感兴趣的现象、主要结果等方面进行描述。 纳入文献采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心质性研究质量评价标准[6]，评价结果2 篇为A 级，28 篇为B级。 文献基本特征和质量评价详见表1。

表1 纳入研究的一般情况

续表1

续表1

2.3 Meta 整合结果 研究者通过比较和分析所纳入30 篇文献的结果，最终提炼105 个研究结果。 归纳形成7 个类别，并综合得出3 个整合结果。整合结果1 为护士的负性体验，包括3 个类别：担心自身及家人被感染、承受巨大的身心压力、知识缺乏；整合结果2 为护士的正性体验，包括2 个类别：社会支持的影响、自我成长；整合结果3 为护士的期望，包括2 个类别：注重人文关怀、增加激励机制。

2.3.1 整合结果1：护士的负性体验

2.3.1.1 类别1：担心自身及家人被感染 工作在一线的护士直接接触已感染患者，为高风险暴露人员，多数护士表示护理急性传染病患者时担心被感染（“虽然我自愿报名，但是我还是很害怕。 毕竟，这是一种新的传染病，目前还没有专门的药物。我害怕看到其他城市的医务人员牺牲的报道”[8]）。 尤其是第一次参加传染病救治的护士恐惧感比较强烈， 而有过相关经历的护士则不怎么恐慌（“因为是第一次参与，常常担心患者传染病毒给我，直接接触患者，时常有恐惧感”[3]；“我对猪流感没有特别的感觉，因为我有过这样非典的经历， 非典的严重程度远远高于猪流感，当我经历了非典的挑战，猪流感对我来说就不算什么了”[32]）。 同时，护士还担心给她们的家人带来风险（“我回到家时7 岁的儿子跑过来拥抱我，我一把把他推开了，并且说道：你不应该碰我”[30]）。 不同文化背景下的护士均表现出对自身或家人被感染的恐惧或担忧。

2.3.1.2 类别2：承受巨大的身心压力 护士一方面承受工作负荷带来的身体疲惫， 一方面承受社会各界带来的社会心理压力。 平时熟悉的工作因为防护用品而变得复杂， 身体也得不到有效的供给和休整（“浑身不透气，呼吸都有点困难，护目镜虽然做了处理，还是会起雾，严重影响我们发挥”[27]；“如果我想去洗手间，我不得不脱下防护服，然后重新穿上，所以我决定不喝水，我总是很渴，太难忍受了”[35]）。 由于隔离病区的特殊性， 无护理员及其他辅助支持人员，护士需全程参与患者护理工作，人力资源紧张，工作量大（“起初只有医疗队被允许进入病房，患者出院后，护士不得不打扫卫生、消毒房间。 我和一个护士打扫了一个小时的房间，我们浑身是汗”[33]）。 护士面临多方面的社会心理应激，首先，护士自身处于隔离的环境，会产生孤独感（“只有我和患者在隔离病房，我感到孤独”[4]）。 参与前线突发疾病救治的护士不仅需要工作，同时需不断地学习和培训（“我们的工作不仅是照顾患者，还要参与培训、信息汇报、消毒和隔离。我觉得我不知道从哪里开始，我的压力很大”[8]）；当患者因救治无效去世时，作为专业人员的护士又难免出现挫败感和无力感（“我真的感到难过，患者非常信任我们，他们以为我们可以治愈，但事实上， 如果他们真的很严重， 我们什么都做不了”[33]）；突发急性传染病往往受到社会的高度关注，媒体、 公众和管理部门给护士带来了巨大的社会压力（“管理部门领导和大众对禽流感疫情非常关注，担心自己哪里没做好而导致严重后果”[29]）；同时，公众由于对疾病的恐慌甚至会对护士及其家人产生歧视（“我很担心自己会被区别对待，其实我们每天下班都很仔细地全身消毒。武汉离广州千万里，看到小区群里有些人说不欢迎疫区回来的医护人员， 很心痛”[12]）。 不同文化背景下的护士均表现出巨大的身心压力，但国内护士的社会压力主要来自于媒体、公众和管理者的关注所带来的压力，而国外护士的社会压力主要为社会公众的歧视。

2.3.1.3 类别3：知识缺乏 面对突发急性传染病的诸多不确定性， 护士表示缺乏公共传染病知识和传染病相关应急演练，防护、消毒隔离等感染防控相关知识（“我觉得医院应制订合理的应急预案和应急演练预案， 特别是规范防护和消毒隔离措施培训很重要， 使医务人员能以最快的速度进入工作状态收治患者，并做好个人的防护工作”[32]）；感染救治所需系统、仪器、设备的使用方法不熟悉（“对感染ICU 新引进的系统、仪器、设备事先应进行应用指导，救治患者时便不会产生陌生感、无助感”[3]）；心理护理知识也存在不足（“无论你做多少也不能减轻患者对死亡的焦虑, 你不能理解它…我想我们应该提高心理方面的知识”[33]）。 有关知识缺乏的叙述主要来自于国内护士。

2.3.2 整合结果2：护士的正性体验

2.3.2.1 类别4：社会支持的影响 突发急性传染病具有很强的传染性， 护士在救治患者的同时存在很高的被感染率， 面对这种工作及生命危害的巨大压力， 多方面的支持与鼓励是她们继续工作与前进的动力。 家庭及亲人的支持给予她们奔赴前线的勇气（“老公能全力支持我，父母也过来帮忙照顾小孩，家庭支持给予了我很大的动力”[8]）。 医院领导的关心、鼓励和支持是前线护士努力工作， 迎难而上的动力（“虽然每天都很辛苦，但是几乎每天都能收到同事、家人的慰问信息， 科主任在微信群里给我们发疾病防护温馨提示，护士长还专门开车给我们送来水果、牛奶、面部减压贴、预防药物等物品”[28]）。 同伴的支持， 团队的合作不仅可以减少前线医护人员互相感染的概率，同时也是护士消除恐惧，减轻压力，与患者共同战胜病魔的依靠（“我们组成了良好合作的医疗团队。我们互相体谅，尽量减少传染给其他成员的风险”[4]）。 良好的护患关系，不仅有助于患者疾病的康复，同时可促使护士懂得尝试分担患者痛苦，更深一步了解患者需求，在疾病治疗过程中，护士认识到治疗的不仅是疾病，更需要治疗患病的患者，给予心理安慰，提高护理质量。 （“我们不是在治疗疾病，我们是在治疗患者。很多患者都有严重的焦虑，我们需要解决这个问题”[9]）。 社会的关注与支持给予护士巨大的鼓舞， 同时也让前线救治人员感受到来自社会的温暖 （“后来电视台对我们的工作也进行了报道，社会给予了很多的关怀与理解，对我们有很大的鼓励”[31]）。 不同文化背景下的护士均表现出多方面的支持是她们在前线努力工作的动力。

2.3.2.2 类别5：自我成长 前线救治经历是一个从自我怀疑、 自我防卫到自我建设和自我增强的转变过程。 初始阶段，她们充满不确定感，也有过犹豫和退缩， 但身为一名医护人员的使命感和责任感推动着她们向前线出发（“如果我作为一名护士远离了流感的威胁，谁来帮助患者？ 这是一种使命感，我是在做一名护士该做的事”[32]）。 实战护理阶段，虽然她们身心疲惫，但看到患者康复痊愈，职业的成就感和崇高感促使她们坚守（“患者康复痊愈给予护士肯定，护理工作价值得到体现。患者出院时，对我竖起大拇指，‘你的护理工作很棒！ ’，那一刻，成就感油然而生”[3]）。 经历过疾病的挑战， 她们积累了宝贵的经验，身心受到历练，思想变得成熟，将来更加自信地面对工作和生活（“护士参与禽流感救治，其身心受到历练，对今后护理工作起到正向促进作用”、“每次疫情都是锻炼，护理过禽流感患者，遇到其他危重患者不再惧怕”[3]）。 不同文化背景下的护士均表现出参与传染性疾病的前线救治是对她们自我成长、自我提高的宝贵经历。尤其国外研究指出，有护士从最开始的被迫参与前线救治或者传染病爆发期间想要辞职， 到最后因为自己身为一名护士而自豪的重大转变。

2.3.3 整合结果3：护士的期望

2.3.3.1 类别6： 注重人文关怀 传染病救治中，前线护士面临高风险、 高压力、 高强度的隔离监护工作，医院管理者是她们坚强的后盾，领导的支持与关怀倍感重要（“我觉得院领导要随时关注我们的身心健康，满足一线护士物质上的需求，给予护士精神上鼓励”[18]），同时也希望收到来自社会的关爱，尤其媒体能够发挥积极作用，促进医患和谐（“希望媒体能多宣传医务人员的处境，我们想治疗每位患者，包括疑似患者，但是床位有限，最后还是需要政府来调配资源，解决资源配置问题，不要激化医患矛盾，我们只想专心治病”[18]），在参与前线救治过程中，由于护士面临巨大压力，希望得到心理支持（“希望有专业人员对我们进行心理疏导， 关注我们的心理问题[18]”）。 不同文化背景下的护士均表现出重视来自各方的支持与关怀。

2.3.3.2 类别7：增加激励机制 护理作为一项具有奉献精神的职业，当国家和人民处于危难中时，护士往往是一个积极响应的群体， 然而在经历救治任务后，护士希望得到精神激励和物质激励（“我觉得工作结束后我就被遗弃了。我做志愿者不是因为报酬。但这和我当志愿者时听到的完全不同。在我看来，当类似的情况再次发生时，没有人会自愿这么做。许多在感染病房工作的人会辞职。 奖励应该是明确的。我想如果他们给我们1～2 周的假期作为奖励会更好，因为我们照顾患者的时候得不到足够的休息”[3]）。不同文化背景下的激励机制不同，护士感受也不同，国外护士更希望在此方面能够得到更多的物质奖励。

3 讨论

3.1 参与突发急性传染病救治护士存在一定负性体验 研究整合发现前线救治护士的负性体验主要有担心自身及家人感染、 承受巨大的身心压力和知识缺乏。鉴于突发急性传染病的疾病特征，尤其是新发传染病，面对疾病的传染性以及不确定性，作为零距离接触患者的护士难免会产生恐惧和焦虑。 尤其是在刚进入隔离区时，听闻同行被感染时，护士的恐惧和焦虑情绪较为突出[30，34]。护士感知知识缺乏也是造成护士焦虑恐惧的原因之一，主要缺乏感染防控、仪器设备使用、心理护理等方面知识。抽调护士来自医院各个科室， 多数为普通病区， 而非传染病区护士，缺乏传染病相关知识及技能储备。护士的心理压力与工作环境也有关[36]。 隔绝而陌生的环境，远离家人，同时又面对更多的死亡，均加剧了护士的心理压力。此外，防护用品穿戴给护士身体带来了极大的挑战。 穿脱繁琐、物资紧张等因素阻碍护士补给能量；穿戴期间的不适感加速护士身体消耗； 加之操作的便利性受阻，工作难度和强度增加，均造成护士身体疲惫。

3.2 参与突发急性传染病救治护士存在一定正性体验 参与前线救治护士表示， 来自社会各方面的支持有助于提高其工作积极性。 由于突发急性传染病具有传染性强、传播速度快等特点，前线护士需要在短时间内应对疫情带来的各种问题及困难， 易产生巨大压力， 而社会各方面的支持则能够促进前线护士缓解压力， 如家庭的支持可解除家庭带来的烦扰、患者的肯定可提高其工作积极性、社会的关心可让其感受到来自社会的温暖等。 研究表明当护士拥有较好的社会支持时，其消极情绪、压力感知等有所减弱，同时有助于提高团队协助，医护凝聚力[37]。 本研究显示参与前线救治是护士自我成长、 自我提高的宝贵经历。 多数前线救治护士均来自临床普通科室，传染性疾病的防控措施、护理流程等工作内容不同于日常的操作实践，虽然感染防控知识、技能、应急演练等属于护士的培训范畴， 但是在真正的实践过程中，仍然存在很多疑惑。 研究显示，我国医护人员重大传染病疫情应急能力尚处于较低水平[38]，然而来自于前线的实战经验是日常培训与演练无法比拟的，故前线救治的宝贵经历，可使护士身心受到历练，更加自信从容地面对困难与挑战。

3.3 参与突发急性传染病救治护士的期望 本研究发现前线救治护士希望得到各方的支持与关怀，究其原因，突发急性传染病护理风险高、压力大，护士在救治工作中极易出现孤独、焦虑、恐惧等负性情绪，影响其心理健康水平。护士的心理健康水平直接影响护理质量和工作效率，其受个人因素、环境因素及组织管理等多种因素影响[21]。 组织管理主要包括组织的支持与关怀， 有研究表明当护士面对较大压力,出现焦虑、抑郁等心理问题时，若组织给予足够的支持与关怀， 护士可感知到自身价值和对组织的信任，缓解自身压力，避免心理问题的产生[39]。 整合结果显示， 参与前线救治的护士对在危险情况下付出的努力没有得到足够奖励而感到失望。 奖励不仅包括物质方面，也包括精神方面，主要是借助外部因素调动人的积极性和创造性，引发人的内在动力，朝向所期望的目标前进的心理过程。 适当的奖励机制不仅能提高护理工作质量，降低不良事件发生率，同时提高患者满意度， 对护士、 患者均可获得正向激励。

3.4 本研究局限性及展望 本研究仅纳入30 篇国内外有关护士亲身经历突发急性传染病救治中主观感受的文献，虽然纳入文献都属于突发急性传染病，但为不同种类的疾病， 对具体某种传染病的指导针对性不足，并且纳入的研究包括中英文文献，研究对象来自国内外不同的文化背景，存在一定的局限性。不同传染病，其传播途径不同，医护人员防疫措施有差异，救治体验亦有不同，研究者今后可从不同传染病出发，探索同一传染病，护士的体验，可供护士及管理者更具针对性的采取相应措施， 提高一线护理工作质量和效率，有效应对突发疫情。