基于互联网认知行为疗法对产妇负性情绪干预效果的Meta分析

徐思英，黄莹，刘丽华，胡雅

（1.湖南师范大学医学院 护理系，湖南 长沙410006；2.韶关学院医学院，广东 韶关512026）

产后称作第四妊娠期，对女性而言是一个极具挑战、充满压力并处于情感脆弱阶段的母性适应期[1-2]。有研究显示，产后12 个月内，约有10%～15%的产妇罹患焦虑症或抑郁症[3]；高达10%的妇女对分娩有严重创伤应激反应，3%的妇女在分娩后出现创伤后应激障碍[4]；将近64%的新妈妈在产后感到疲劳，产生压力[5]。 如果不及时干预，将会严重危害女性健康，影响新生儿发展。 基于互联网认知行为疗法是以认知行为疗法为理论基础，借助互联网，帮助患者识别、评估和改变由认知功能失调引起的情绪困扰和适应性不良行为的一种心理治疗形式[6]，具有方便、实时、快捷、一对多、时间地点灵活、实现匿名等特点[7-8]。 互联网认知行为疗法通过改变患者对疾病歪曲的认知，培养解决问题和应对问题的技能，帮助其重建正确的认知，从而放弃不良的行为模式，以达到打破恶性循环，建立良性循环的目的，以缓解不良情绪，提高其社会适应能力。 国外虽有该主题的系统评价[9]，但所纳入文献较少。 本研究在此基础上纳入较多的文献分析并在结局指标中增加悲痛感评分、干预总有效率及治疗依从性的分析。因此，本研究通过分析产妇应用互联网认知行为疗法的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），探讨互联网认知行为疗法改善产妇负性情绪的疗效和治疗依从性的情况， 为国内开展该疗法的临床实践提供循证依据。

1 方法

1.1 检索策略 计算机检索中英文数据库，全面收集互联网认知行为疗法干预产妇的随机对照试验，检索时限为数据库建库至2020 年2 月。 中文数据库包括：万方、维普、中国知网和中国生物医学文献数据库，检索词为：产后/产褥期/流产/早产/分娩、认知行为疗法/认知行为治疗/策略/治疗/干预、互联网/在线/远程医疗/移动医疗/网络。 英文数据库包括：Web of Science、Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、Wily online library、PsycInfo； 检索词为：postpartum period/puerperium/ abortion/ premature labour/ after childbirth、cognitive behavior therapy/CBT/ cognit/ behavio/therapy/ strat/ treatment/ intervention、Internet/online/computer/mobile/website/electronize。同时辅以手工检索和文献追溯法收集更多相关文献。 具体检索策略以PubMed 为例，见图1。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究类型：随机对照试验，语言限制为中文和英文。 （2）研究对象：年龄≥18 岁，有计算机或互联网接入的产后1 年内患心理障碍的女性，排除精神疾病、双向情感障碍、有药物滥用或依赖、已接受心理治疗以及严重抑郁或自杀倾向者。 （3）干预措施：观察组采用基于互联网的认知行为治疗，对照组采用传统面对面认知行为疗法或延迟治疗。 （4）结局指标：主要结局指标包括产后抑郁、焦虑评分；次要结局指标：压力评分、依从性、悲痛感评分。

1.2.2 排除标准 （1）研究类型为综述、非临床研究、Meta 分析等；（2）无法获取全文；（3）重复发表的文献；（4）除认知行为疗法外，存在其他心理干预；（5）无法获得可用指标数据，文献质量评估等级为C 的文献。

1.3 文献质量评价 由2 名研究者根据Cochrane Handbook 推荐的随机对照试验偏倚风险评估工具从6 个项目对文献进行质量评估并分级，包括随机分配的方式、是否分配隐藏、是否采用盲法、结果数据是否完整、 是否选择性报告研究结果和有无其他偏倚来源。评估者需对每个项目用“偏倚风险低”、“偏倚风险高”和“不清楚”作答。若全部满足，提示发生偏倚可能性小，质量等级为A；部分符合，提示发生偏倚可能性为中度，质量等级为B；全部不符合，提示发生偏倚的可能性高，质量等级为C[10]。

1.4 文献资料提取 由2 名研究者根据纳入和排除标准， 独立对文献进行逐级筛选， 如遇意见不一致，由双方共同讨论解决，必要时咨询第3 名更高一级研究者意见。对最终符合纳入标准的文献，按照设计的数据表格进行资料提取，主要内容包括：第一作者、发表年份、研究地区、研究对象的健康状况、样本量、干预措施、干预时间和结局指标等。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 对资料进行统计分析。（1）对连续性资料，如果变量采用相同的测量工具， 采用加权均数差（Weighted Mean Difference，WMD）和95%CI 分析；如果对相同的变量使用不同的测量工具， 则采用标准化均数差（Standard Mean Difference,SMD）和95%CI 分析；对分类资料采用相对危险度（Relative Risk，RR）值及95%CI 表示。 （2）各研究间的异质性采用χ2检验，I2判断异质性的大小，若P≥0.1，I2≤50%，可认为各研究间异质性较小，采用固定效应模型（fixed effect model） 进行Meta 分析；若P＜0.1，I2＞50%，可认为各研究间异质性较大，临床上判断各组间具有异质性需要合并时， 则采用随机效应模型（random effect model）计算合并量，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析， 必要时对结果进行敏感性分析，以判断结果的稳定性。 若P≤0.1 且无法判断异质性的来源， 则不进行Meta 分析， 采用描述性分析。（3）使用漏斗图分析纳入研究的发表偏倚情况。

2 结果

2.1 文献检索结果和质量评价 初步检索得到文献663 篇，经查重及阅读标题、摘要，排除明显不相关的634 篇， 再通过阅读全文， 剔除不符合纳入标准，数据不完整、文献质量低、结局指标不相符等文献，最终纳入10 篇文献进行Meta 分析[11-20]。 文献基本特征详见表1。 同时对文献进行方法学质量评价，所纳入文献质量等级均为B 级。 其中，10 篇文献均描述了具体随机的方法：计算机随机[11-18]、随机数字表[20]、洗牌卡[19]；均报道分配隐藏：中心网络分配[11-18，20]、密封的信封[19]；1 项研究在盲法上[19]，有具体描述。其它3 个条目的质量评价结果详见表2。

表1 纳入研究的基本资料

续表1

表2 纳入文献质量评估

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 产后抑郁症状评分 共纳入9 项研究[11-14，16-20]，各研究结果间同质性较好（I2=0%，P=0.54），采用固定效应模型分析。结果显示：观察组改善产后抑郁症状于对照组[SMD=-0.66，95%CI（-0.79，-0.54），P＜0.01]，差异有统计学意义，见图2。

图2 观察组与对照组产后抑郁症状评分的比较

2.2.2 产后焦虑症状评分 共纳入8 项研究[11-16，18，20]，各研究结果间同质性较好（I2=3%，P=0.40），采用固定效应模型分析。 结果显示：观察组改善产后焦虑症状的效果优于对照组[SMD=-0.41，95%CI（-0.56，-0.26），P＜0.01]，差异有统计学意义，见图3。

图3 观察组与对照组产后焦虑症状评分的比较

2.2.3 亚组分析 为探究更多有关互联网认知行为疗法干预产妇的效果， 对主要结局指标根据控制条件、评价量表和干预疗程进行的亚组分析，见表3。结果显示，未发现明显的亚组差异。个别亚组中只有1 项研究，因此，无法合并数据进行Meta 分析，但其结局指标包括抑郁或焦虑评分， 在上述分析中已纳入Meta 分析，所以未排除。

表3 基于互联网的认知行为治疗对产妇疗效的亚组分析

2.2.4 次要结局指标 7 篇文献报道了治疗依从性的情况[11，13，16-20]，由于统计指标描述方式的差异性，其中2 篇文献统计了疗程完成时长的均值和标准差[11，19]，研究间异质性较大（I2=64%，P=0.02），采用随机效应模型进行分析后显示，2 组间差异有统计学意义[SMD=0.59，95%CI（0.09，1.09），P=0.02]，对比分析，异质性来源可能与干预疗程、治疗时长不一致有关。5 篇 文 献 分 别 对 疗 程 完 成 率 进 行 描 述[13，16-18，20]，研 究间异质性较小（I2=34%，P=0.19），故采用固定效应模型分析，2 组间差异无统计学意义，提示基于互联网的认知行为疗法不能显著提高治疗的依从性。 对悲痛感、压力评分的合并分析结果显示，差异有统计学意义（P＜0.01），表明互联网的认知行为治疗在减轻压力、悲痛感方面优于对照组，详见表4。

表4 次要指标Meta 分析结果

2.3 敏感性分析 对主要结局指标采取逐一剔除纳入的单个研究， 对剩余的研究进行Meta 分析，结果显示各研究的合并效应量未见显著变化， 说明本研究Meta 分析结果比较稳定可靠。

2.4 发表偏倚 对主要结局指标的合并结果进行漏斗图绘制，结果显示两侧分布基本对称，无明显发表偏倚。 见图4、图5。

图4 基于互联网的认知行为疗法干预产后抑郁所纳入研究的漏斗图

图5 基于互联网的认知行为疗法干预产后焦虑所纳入研究的漏斗图

3 讨论

3.1 互联网认知行为疗法可缓解产妇抑郁焦虑情绪 最近1 项荟萃分析结果显示[21]，产后并存焦虑症状和轻至重度抑郁症状的患病率为8.2%，说明产后共病抑郁症状和焦虑症状很普遍， 与本研究纳入对象健康状况相似[11,12,14,16]。 本研究Meta 分析结果显示，基于互联网认知行为疗法在改善产后抑郁焦虑症状的效果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。国外多个研究证明， 互联网认知行为疗法在治疗产后抑郁焦虑方面，具有方便、时间地点灵活、高效益、高可及性、有效性和可负担性的优点[22-25]，且患者更勇于暴露自我[26]。 在改善抑郁情绪上，与1 项评价成人抑郁症的研究结果一致[27]，后者影响范围为0.74，可能与纳入研究对象和选取认知行为疗法的具体措施不一样有关。 在改善焦虑情绪上，本研究与最近2项Meta 分析结果有差异，Rooksby 等[28]研究互联网认知行为疗法干预儿童焦虑症的效果， 影响范围为0.69，Olthuis 等[29]研究互联网认知行为疗法干预成人焦虑症，影响范围为0.79。原因可能有：（1）研究对象的致发因素不同有关；（2）纳入本研究罹患产后焦虑症状的女性不能完全排除产前焦虑症状， 当产后角色转变， 担忧因素更为复杂会导致产后焦虑症状加重；（3）还可能与本研究纳入研究对象的健康状况不同有关。 但所纳入的文献只有Milgrom 等[12]表明，有79%患者在接受互联网认知行为疗法的妇女不再符合抑郁症诊断标准，这与Newby 等[30]和Jolstedt等[31]的结果一致。因此，对于基于互联网认知行为疗法是否降低产后抑郁症状，需要更多高质量、多中心随机对照试验进行验证。

3.2 互联网认知行为疗法可减轻产妇压力 6 篇文献报道了产妇压力评分[12-15，18，20]，其效应大小为0.76。这与Kuester 等[32]研究互联网认知行为疗法治疗创伤后应激压力的结果相符合。 本研究纳入对象的健康状况包括早产[15]、产后抑郁[12，14]、创伤后应急障碍[13]和流产[18，20]，这些事件会给产妇带来巨大的精神压力和情绪压力，同时，压力的增加又是抑郁和焦虑的重要相关因素。 认知行为压力管理是认知行为疗法中的一种， 通过网络可让患者在自觉舒适的状态下，鼓励其倾诉压力的来源和发泄不良的情绪，并加强压力的应对技巧和缓解策略， 包括渐进性肌肉放松、腹式呼吸和冥想以及自我暗示等[33]，以提高自我效能, 增加社会支持。 反之，传统面对面认知行为疗法可因自我暴露而增加压力感[34]。 同时压力大和情绪差，在一定程度上又会影响再孕。 因此，在线工具是减轻产后精神、情绪压力的理想实施载体。

3.3 互联网认知行为疗法可减轻产妇悲痛感 本研究共纳入2 篇文献[18，20]，报道了互联网认知行为疗法减轻产后悲痛感情况，2 组间差异有统计学差异[SMD=-0.59，95%CI（-0.82，-0.37），P＜0.01]。 Wagner等[35]也报告了类似的研究结果。 因流产、新生儿死亡、 死胎或胎儿异常而终止妊娠被视为创伤性生活事件， 可引起妇女长时间悲伤或出现创伤后应激障碍， 而这类创伤经历往往具有强烈的耻辱感和内疚感[36]。 互联网认知行为疗法能轻松地控制和调节沟通的方式， 鼓励患者揭露痛苦的经历或说出可耻的想法，以减轻悲痛感。 Knaevelsrud 等[37]研究表明，互联网认知行为疗法是创伤后应激障碍的可行、 替代治疗方案，具有较大的作用范围和持续的治疗效果，可通过互联网建立稳定和积极的在线治疗改善这种心理障碍。但本研究仅纳入了2 篇文献进行Meta 分析，且对照组均采用延迟治疗，没有与基于相同原则的面对面认知治疗作比较，需辩证看待此结论，今后需要更多高质量、多中心随机对照试验进行验证。

3.4 互联网认知行为疗法对产妇治疗依从性影响本研究结果分析显示， 观察组的治疗依从性与对照组相比，差异无统计学意义[RR=1.07，95%CI（0.97，1.18），P=0.17]，与Kerstin 等[18，20]、Nieminen 等[13]的 研究结果一致。其原因可能是所纳入文献Kerstin 等[18，20]的对照组采用延迟治疗，部分患者在等待治疗期间，积极寻求其他支持或因治疗方案暴露和症状有所减轻而放弃治疗。 其次，治疗师支持发挥着重要作用，无治疗师支持的自助计划会导致较高的自然减员率，这与其他在线治疗试验结果一致[28，38]，这些试验提供的支持较少或没有，其依从性为1%～37%。 自助为主是互联网认知行为疗法其中一种治疗形式，治疗师通过评估诊断后， 会提供患者使用该程序的说明，但在治疗期间，治疗师的参与度小；另一种形式，是最小接触治疗，在治疗过程中，有受过专业训练的人员协助，通过电子邮件等形式联系，定期提供反馈和指导，治疗师的参与度较高[39]。 本研究中Sheeber等[19]采用的是自助为主的治疗形式，其流失率为37%，O’Mahen 等[16]采用的是最小接触治疗形式，其流失率为10%。 此外，治疗依从性还可能与收入的高低、治疗时间的长短、疗程次数、互联网接入是否稳定和有无分娩后并发症等影响有关。 因此在治疗过程中应适时调节干预的方式，患者应加强自我管理训练，以提高依从性。

4 本研究局限及展望

本研究存在一定的局限：（1）所纳入文献的研究对象大部分是通过网络或媒体公开招募参与研究，因此难以对受试者和研究者施盲， 故存在实施偏倚风险；（2）只有1 篇文献对结果评价者施盲[19]，其余研究未提及，故存在测量偏倚风险；（3）受语种局限，纳入文献均来自非中国地区，不排除存在一定的选择偏倚，影响结论的外部真实性；（4）所纳入研究评价产后抑郁、焦虑及压力使用的量表种类较多，量表计分方法使用不一致，故采用标准化均数差作为合并统计量，但标准化均数差是一个没有单位的值，因而对本研究中标准化均数差分析结果的解读应加以审慎；（5）在检索过程中，不排除仍有符合标准的文献未被纳入；（6）部分次要结局指标所纳入的文献较少，合并效果会受到一定的影响。 本研究分析结果显示：基于互联网的认知行为疗法可有效改善产后抑郁、焦虑和压力症状，并降低悲痛感，但在治疗依从性方面缺乏证据支持。 因此，在临床上可推荐有治疗师支持的互联网认知行为疗法干预产妇。 未来也有待开展高质量、多中心、大样本的随机对照试验加以验证。