从财务视角探讨公立医院医保报销的风险及防范措施

摘要：公立医院已占到了全国一半的医疗机构，但其在报销过程中却一直面临着诸多问题与危险，既会对患者的合法利益产生不利的影响，也会严重地阻碍着我国的健康发展。本文主要研究了财务视角下的公立医院医保报销风险与如何防范的问题，并提出了几点针对性防范对策，希望能为公立医院医保报销工作提供可参考价值，以此更好地促进公立医院医疗卫生事业的稳定、快速发展。

关键词：财务管理;公立医院医保管理;风险;措施

1 引言

公立医院医保报销窗口的工作内容是，患者需要拿上诊断书，出院通知单，等相关手续，工作人员利用程序提取住院费用，检查是否有违规收费，审核无误，再进行结算，报销的钱和多交的预交金一起退回，工作过程中还需要负责住院登记收费等相关工作。为此，公共医院医保管理需要发挥其职能，既要提高人民的卫生保健水平，又要实现全民医保的普及，让老百姓通过医保治病、看病。随着医保制度的不断健全和覆盖面的扩展，许多定点医疗单位的复诊病人也越来越多，目前已经发展成了医院的重要服务对象。在此背景下，公共医疗保险的收益也相应增加，由此带来许多财政问题。[1]。

2 从财务角度看医保报销环节中存在的风险

2.1 医保部门与财务部门沟通不足

从财政角度看，公共医疗机构在办理医疗保险的过程中，既要有医疗机构的参与，又要有财政方面的协作与交流，这也是医疗保险与财政的需要。另外，医疗卫生部门也承担着向医疗保险公司申报医疗保险基金的功能，监督医疗费用的结算;财政工作的重点是对有关的财政支出进行详细的登记。但是，在当前，由于许多医院在开展医疗保健业务时，财政与医疗保险机构的联系不到位，医院内部没有建立起一套完整的沟通体系，难以对医院的财政状况进行全面、准确的核实，导致医院的财政管理工作缺少准确性和可操作性。

2.2 窗口财务会计人才缺乏

目前，我国公立医疗机构发生医疗保险赔付的主要原因是财政和会计从业能力的提高。我国现行的医保支付制度中，缺少专门的会计人员，导致了在支付过程中，存在着基金支付的不合理和过分的医疗服务。比如，有些医疗机构会向病人提供不符合自己病情的药品，也會将未列入医疗保险范围内的药品列入医保报销范围。另外，参保人员还存在“无病就医”、“小病大治”等现象[2]。

2.3 审核费用床位费和住院天数极少，有些不一致

由于在审核过程中发现的这个问题，需要财务部门在医院医疗体制的变革过程中，实行“总额预付”的综合支付方式，即需要根据病人的人数来支付费用、按病种支付费用、按病种支付费用、按病人总数支付费用、按总金额支付等方式进行支付，从而提高医保对医疗活动的约束效果具有重要意义。然而，目前国内绝大多数的公立医疗机构在进行医疗卫生事业的财政支出时，存在着缺乏完善的费用、成本的核算体系。一方面，在制定医疗保险基金的预算时，将医疗机构的总控水平按医疗机构的配备水平进行了分类，但是由于在实施的过程中，由于管理者过分注重成本管理的有效性，忽略了成本的核算，造成了医疗费用的核算不够科学化;另一方面，由于在建立成本控制体系时，由于没有充分的考虑到医院的现实，造成了医疗费用的分类不合理，导致在后续的收取住院费的过程中不能和之前的数据一一核对，从而造成医疗费用实际管理中也呈现出不科学问题。

2.4 医疗卫生事业单位的财政状况不完全

医疗服务不对称的原因主要表现为：一是医院不能完全掌握病人的身体状况和医疗费用的水平;二是病人对医院医疗水平、服务情况以及收费标准不清楚;三是公立医院在医疗机构服务质量、医疗水平以及医疗费用评价上缺乏完善的信息，参保患者无法判断医院开具的药品是否符合自己用药需求。

此外，由于缺乏医疗卫生会计信息和管理信息，各利益相关者信息不完全的时候，容易产生反向选择和伦理问题。比如，病人无法预期所需的服务能否达到自身的需求;卫生行政部门未能及时掌握按照医保制度收费的医院总体医疗水准和收费，也不知道医院是否存在诱导病人不必要消费的状态，导致医保核算与管理工作不能顺利进行，造成信息不对称，让医院和参与医保的患者之间存在矛盾，信息差别放大，引发道德问题。

2.5 医疗保健支出审计中财政问题

公共医疗机构在审计医疗卫生支出时，难免会产生问题，严重地会对医疗机构的医疗支出产生不利的后果。目前，由于医保审批制度不健全、医疗服务信息不全、医保欠保、骗保等问题一直困扰着公立医疗机构的医保支付工作。医保欺诈、拖欠医保等行为，已经成为制约我国健康保障体系发展的重要因素，因而，财政部门应加强对医保基金的审计。

目前，国内已出台了有关医疗机构医疗成本审计的相关法律、规章，但现实中，却普遍存在着审计准则不明确、审批程序不规范等问题。而由于缺乏科学规范的医保支付审查制度，导致医保支付的审批效率低下，严重制约了医保支付的正常运行。另外，从财政角度看，我国的医疗保险审计不仅存在着一定的弊端，而且对审计的监管与监管也有一定的问题，比如：医疗保险公司的审计制度不完善、监管不力，导致医疗保险欺诈案件不断增加，使得医疗机构的医疗保险制度运行更加复杂[3]。

2.6 医保报销不合理，医保使用不规范

目前我国医疗保险制度中的医疗费用支付问题主要表现为：首先，目前大多数的医疗机构并未在财政上完成预支，这给了他们更多的财政负担。其次，一些地区在实行医疗卫生一体化管理体系时缺乏合理的执行。比如，一些地方的医疗机构更重视总额的超额支出，没有与现实相联系，是否合理增长了就诊病人平均费均成本，高新发展是否有大范围的高值消耗品的情况。第三，一些医疗机构存在串通计费不执行原药品、耗材、器械或医疗设备等费用，或按五种收费标准进行结算，而将其作为药品目录中的药品和药品的名称和价格标准进行结算，使得医保资金大量流失。第四，单一疾病种支付方式太过正式，医疗保险机构并没有制定出一个统一的支付方案，而是根据不同的项目来支付，这就导致了医疗保险基金的巨大开支。

从现在的状况来看，医疗保险的范围在扩大，但还没有完全覆盖，一些市民还没有购买医疗保险。在此背景下，一些个人为了自己的私心，利用别人的医疗保险，来支付医疗成本。目前，国内的医保种类很多，而且每一次的报销金额都不一样，没有固定的药品种类，这就导致了我们国家的药品和药品的价格差距很大，老百姓对这方面的知识知之甚少，很可能会出现医患纠纷。

3 公立医院医保报销环节中风险的防范措施

3.1 提高医疗服务水平，加强财务人员培训

面对医疗资源分配不合理，医疗资源随意使用的问题，医疗机构应强化医疗机构的制度，推动医疗资源的有效整合，使医疗机构能够通过先进的医疗设施来改变医疗条件，从而提升医疗服务质量。针对基层卫生机构，应结合各单位，强化进修，改进当前的医疗状况。通过业务、信息、管理的结合，充分利用医院的优势，使医院的整体服务和医疗质量得到最大的改善。推进医保制度的变革，可以有效地改善医院的医保支付，从而达到较好的报销效果。

在公共医疗机构中，要把医疗卫生会计人员培养作为发展的重要内容，要积极地引入优秀的医疗卫生专业技术人员，以促进医疗卫生事业的整体发展。随着医保体系的逐步健全，医保会计人员不但要具备丰富的医药知识，还要具备成熟、专业的医保支付系统，以保证医保的顺利实施，从而防止医保报销的发生。[4]

3.2 完善医保管理机制

医疗卫生服务中存在着政府投入比例逐渐缩小、管理职责不明确、管理效率低下等问题。各级各部门要结合具体情况，通过统筹医疗、医保、医药等方面的统筹管理，按照人民大众普遍享有的城乡医疗保障，强化医保体系，健全医保政策，推动统筹发展，缩小不同地区医保差距。在有条件的地区，可以通过调整和完善医疗保险体系，扩大医疗保险范围，减轻医疗服务的负担。

3.3 建立财务监督信息平台

为了防止医疗机构在医疗保险支付中存在的诸多问题，有关方面应从现实出发，强化医疗保险监管制度，建立健全网上医疗保险信息系统。通过这个系统，不仅可以使公共医疗机构与患者进行全面的沟通、信息的共享，还可以为医疗机构的财政管理工作的实施提供一定的参考依据。在构建医疗卫生监督信息化系统的同时，也要根据现实情况，强化医疗机构的内部治理，运用现代的金融软件和健全的运行机制，对医疗机构的业务进行规范化的管理。同时，还需要完善和完善的医种目录管理制度，降低由于人为原因而产生的各种问题，及时解决各种问题，使病人得到更好的医疗保健。

3.4 适当扩充医保覆盖范围

由于目前医疗保险覆盖面较小，因此，应加强政府的投入，扩大医疗保险范围。虽然近年来，随着社会的迅速发展，医疗保险基金的收入也在不断地增长，但医疗保险基金的投入却并不多。政府降低了医保投入，给了参保人很大的经济压力，所以，政府可以加大投入，降低医疗费用，降低居民的医疗费用。同时，由于目前国内的医疗资源分布不均衡，多数医院拥有最好的医疗设施和大量的优秀的人才，而在基层医院，却缺乏足够的人力物力。所以，政府部门要加强对基层医疗机构的投入，既要为基层医疗机构提供更好的服务，又要为基层医疗机构提供更多的专业技术人员，打牢医院的医疗基础。采用以上几种方式，可以有效地提升医院的整体医疗服务水平，从而达到更好地促进病人就诊的目的。政府要起到主导的角色，既要调整和优化医疗体系，又要促进发达国家的经济发展，完善和解决目前的卫生保健体系。若地区卫生保健体系的执行情况较为满意，则可以扩大范围，直至将其纳入全民范围，使全民皆能参加，从而达到方便百姓的目的。

3.5 加强医保管理与财务部门沟通合作

在与财政部门的沟通和沟通中，必须坚持每月一次的制度，每月向医保经办单位提出拨付，同时与财政进行及时的沟通，保证医疗保险和财政的数据与财政的数据相符。建立科学完善的财务报表，对财务数据进行分析，发现不合理的地方，保证了医疗保险财务数据的真实。同时，医疗卫生主管可以与财政部门联合，对两个科室的工作人员进行定期的技术教育，通过交流和协作来提升医疗卫生保健的意识和医疗卫生档案的质量。

3.6 健全医保资金预算管理制度

我国公立医院应建立健全医保资金预算管理制度以及成本核算体系，严格执行有关的法律法规和政策，并按照有关规定，推进医疗保险基金的报销制度。通过对年度的医疗支出进行细致的统计和统计，对医疗服务成本进行合理的调整，使医院的医疗服务得到更好的利用。

3.6.1 科學编制财政收入和支出

各地财政收支要严格执行“以收定支、平衡收支、适度结余”的方针。依据缴费基础（或标准）、缴费费率、参保人数等因素，编制出全面、准确、完整的基本医保资金收支。各地财政要根据有关政策，全额安排机关事业单位职工基本医疗保险基金的经费支出，要按不低于国家规定标准和中央和地方分摊比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。根据以往年度支出规模、当地医疗费用水平、控制目标、参保人员年龄结构、享受人数、政策调整等情况，制定年度支出计划。本年度的财政收支，原则上不能进行，也不要为本年度的累积收支做准备。除了基本医保待遇支出、大病保险支出、转移支出、上缴上级支出，其它支出一律不予支出。如确需要进行其它开支或在编制年度计划时，需要使用往年累积的余额来补偿年度开支，须按国家社会保险资金管理制度的相关要求，并做出详尽的解释，并报同级人民政府审定。在做好全年预算的前提下，按照中央和中央计划的要求，对基本医保资金的中期收支进行预测。

3.6.2 依法足额缴纳保险费

各地要加大基本医保的覆盖面，做到“有保障就有保障”。要强化和规范企业的参保人员的参保、参保和参保人员的参保和参保人员的日常检查，保证参保人员的基本医保资金能够及时、准确地缴纳。要按时全额缴纳城乡居民基本医保，并逐步形成个人和城镇居民可支配收入的制度，稳定地增加个人缴费在整体筹资中的比例。各统筹区域的财政要按照有关的程序，按时将各级政府安排的城乡居民医保资金划入社保基金专用账户。加强监察和稽查，进一步提高征收标准，坚决防止缓缴、拖欠、拖欠。

3.6.3 规范个人帐户开支

强化对职工个人帐户的支出，按规定不能将其用于个人帐户以外的开支。逐步完善统帐体系，改善统筹资金的协同与偿付。同时，实行综合医院的门诊医疗服务模式，逐步提升住院病人和长期住院病人的医疗服务，保证住院病人的医疗保险待遇不会下降。改进工资发放制度。基本医保支付的标准要符合财政资金和地方的发展状况。增加基本医保的范围不应该超出医保支付的范围。在保证资金收支均衡的基础上，适当增加医保支付上限，实行统筹城乡居民和重大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。

3.7 医保费用审核问题的解决措施

针对目前我国公立医院医保费用审核过程中存在的问题，文章提出以下几点建议对策。首先，有关方面要加强对医院医保报销的法律法规的健全，加强对医院医保拖欠、诈骗等财务问题的控制，从法律上约束和规范医院医保财务工作的财务人员及参保人员的行为。其次，在医疗保险体制下，需要建立医疗保险基金的审计标准、审批程序、详细审查项目等，以提升医疗保险的审批速度，提升医疗机构的医疗保险业务。此外，由于医疗费用审核人为的原因，医院要加强医保费用审核和信息化建设，建立科学、统一的医院医保费用审核和管理系统，从而形成坚实、有效医保费用审核问题预防机制。随着信息化技术的不断发展和不断地在医疗保险成本审计中的运用，不仅缓解了医疗保险公司的财政、医疗机构审计工作的负担，而且还可以有效地监督和约束医疗机构在医疗保险的支付中的违法违规。[5]

4 结论

总而言之，医保体系信息不对称，医保部门与财务部门缺乏沟通等问题，不仅会对医疗保险的实施造成一定的负面效应，而且还会引起一些潜在的问题。因此，加强对医疗费用的控制，提高医疗费用的使用效率，提高医疗费用的质量。尽管当前部分医疗单位的医保支付依然有一定的危险，但是通过医院和财政部门的沟通，政府部门、医院等多个部门共同努力，共同制定出相应的保险赔付方案。应从加强医务人员的培养、健全医疗保险体系、加强网上监测和评价等方面入手，以确保医疗机构的医疗费用支付，降低医疗费用的发生。同时，通过对医疗保险基金的各种费用进行预算和费用的计算，可以提高医疗保险的医疗费用，提高总体管理水平。

参考文献

[1] 黃艳.大数据背景下医院医保相关费用审核分析[J].价值工程，2019，38（33）：87-89.

[2] 管茂祥，姜素玲.分析醫保报销工作中的管理要点与问题对策[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（89）：229-230.

[3] 盛剑红，张利.医联体财务管理优化路径探讨[J].商业会计，2019（22）：103-105.

[4] 高凤玲. 从财务视角探讨公立医院医保报销的风险及防范措施[J]. 财会学习，2020（20）：48-49. DOI：10.3969/j.issn.1673-4734.2020.20.024.

[5] 竺三子，孙训，丁秀华. 从财务视角探讨公立医院医保报销的风险及防范措施[J]. 行政事业资产与财务，2017（35）：62-63. DOI：10.3969/j.issn.1674-585X.2017.35.045.

作者简介：杜雪萍，（1990.11-）女，汉，河北省邯郸市，本科，中级会计，研究方向：财务管理。