阵发性心房颤动导管射频消融术后复发的危险因素分析

赵世佳

【摘要】 目的：分析陣发性心房颤动导管射频消融术后复发的危险因素。方法：回顾性分析2012年1月-2019年1月在本院心内科明确诊断为阵发性心房颤动并行射频消融术的150例患者的临床资料。根据患者术后随访情况分为非复发组（n=100）和复发组（n=50）。分析影响阵发性心房颤动导管射频消融术后复发的危险因素。结果：两组吸烟、饮酒、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、LVEF、LADI、左心房前后径、右心房上下径、CRP、UA、Ccr、Hcy、三酰甘油比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组房颤病程、CHA2DS2-VASc评分、术后住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析显示，房颤病程≥36个月和CHA2DS2-VASc评分≥2分、术后住院时间是阵发性心房颤动导管射频消融术复发的危险因素（P<0.05）。结论：房颤病程长、CHA2DS2-VASc评分高、术后住院时间长是阵发性房颤患者导管射频消融术后复发的独立危险因素，诊断过程中识别危险因素、个体化治疗、定期术后随访具有重要的临床价值。

【关键词】 导管射频消融术 阵发性心房颤动 复发 危险因素

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of recurrence after catheter radiofrequency ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Method： A retrospective analysis was performed on the clinical data of 150 patients diagnosed with paroxysmal atrial fibrillation and underwent radiofrequency ablation in the department of cardiology of our hospital from January 2012 to January 2019. Patients were divided into non-recurrent group （n=100） and recurrent group （n=50） according to postoperative follow-up. The risk factors of recurrent atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation were analyzed. Result： Comparison of smoking， drinking， combined hypertension， combined diabetes， combined coronary heart disease， LVEF， LADI， anterior and posterior diameter of left atrium， upper and lower diameter of right atrium， CRP， UA， Ccr， Hcy and triglyceride between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. Comparison of atrial fibrillation course， CHA2DS2-VASc score and postoperative hospital stay between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that atrial fibrillation course ≥36 months， CHA2DS2-VASc score ≥2， and postoperative hospital stay were risk factors for recurrence of catheter radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation （P<0.05）. Conclusion： Long course of atrial fibrillation， high CHA2DS2-VASc score， and long postoperative hospital stay time are independent risk factors for recurrence of paroxysmal atrial fibrillation patients after catheter radiofrequency ablation. Identification of risk factors during diagnosis， individualized treatment and regular postoperative follow-up are of important clinical value.

[Key words] Catheter radiofrequency ablation Paroxysmal atrial fibrillation Recurrence Risk factors

First-author’s address： Huludao Central Hospital， Huludao 125000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.031

心房颤动又称为房颤，是一种常见的心律失常，随着年龄的增加患病率增加，可引发痴呆、心力衰竭、卒中、痴呆等，易致残和致死，其防治成为心血管内科的重要任务[1]。导管射频消融术是治疗阵发性心房颤动的重要方法，疗效肯定，具有安全、微创、短期效果显著的特点，是临床治疗阵发性心房颤动的首选方式，虽然技术有了很大改进，但是术后房颤的复发率仍较高，因此研究其术后复发的危险因素十分必要[2-3]。本研究回顾性分析葫芦岛市中心医院近7年收治的首次阵发性房颤患者进行导管射频消融治疗患者的临床资料，探讨术后复发的危险因素，为有效预测房颤射频消融术后的预后及筛选适应证提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年1月-2019年1月在本院心内科明确诊断为阵发性心房颤动并行射频消融术的150例患者的临床资料。阵发性房颤的诊断标准依据《心房颤动：目前认知和治疗建议-2012》中的诊断标准[4]。纳入标准：（1）伴有不同程度的心悸、气短、胸闷、乏力等临床症状且经过心电图检查确诊;（2）临床资料和随访资料完整;（3）首次接受射频消融术治疗，符合射频消融术的指征。排除标准：（1）抗凝禁忌、术前检查明确心房内有栓子、房颤相关病因且未纠正、有心房导管消融史、严重心功能不全、急性脑血管疾病、心肌病、瓣膜性心脏病等器质性心脏病、合并心房扑动、室性心动过速;（2）血常规指标不正常、感染、严重肝肾功能障碍、妊娠期、合并恶性肿瘤、甲状腺功能亢进、严重精神疾病、随访过程中非心率失常所致死亡者。根据患者术后随访情况分为非复发组（n=100）和复发组（n=50）。本次研究经过本院医学伦理协会审查通过。

1.2 方法 患者入院后详细询问病史，抽取空腹静脉血液5 mL送至中心实验室进行检验。进行导管射频消融术需要在局部麻醉状态下进行，术中由同一名术者行房间隔穿刺后进行肺静脉造影。肺静脉口定位根据造影结果确定，起源点经电生理检查确认，常规放置标测及消融电极导管，建立左心房三维模型（利用Carto三维标测系统及强生公司环状标测电极导管），预设温度25～45 ℃，消融功率25～35 W，0.9%氯化钠溶液500 mL。消融策略包括上腔静脉隔离、肺静脉外局灶消融、环肺静脉前庭电隔离，若发生心房扑动或有规律房性心动过速，标测后在关键峡部（二尖瓣峡部、三尖瓣峡部、左心房顶部等）进行线性消融，达到双向阻滞。所有患者术后均服用至少3个月的华法林，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）需要控制在2.0～3.0，同时需要口服3个月的盐酸普罗帕酮片（生产厂家：上海上药信谊药厂有限公司，批准文号：国药准字H31021154，规格：0.15 g），100 mg/次，3次/d，或盐酸胺碘酮片[生产厂家：赛诺菲（杭州）制药有限公司，批准文号：国药准字H19993254，规格：0.2 g]600 mg/次，1次/d，等抗心律失常的药物口服（可以逐渐减少用量）。

1.3 观察指标 分析影响阵发性心房颤动导管射频消融术后复发的危险因素。所有患者接受定期随访，随访的内容为患者有无房颤的相应症状、房颤相关症状发作或复发的时间、手术后并发症、房颤发作时的心电图或24 h动态心电图。可以选择门诊相结合、电话等随访方式，在随访的时间上，笔者设定的随访时间≥3个月;在患者离院的相关时间内，假设患者出现可能的症状包括：自觉心动过速，胸闷，则必须要求患者回到医院完善心电图的相关检查;手术后3个月以上经过心电图记录存在房颤或房扑或房速且持续时间≥30 s的患者为复发组，手术后3个月以上未发现房颤记录的患者为非复发组。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。影响因素采用多因素logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阵发性房颤导管射频消融术后复发的单因素分析 两组吸烟、饮酒、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、LVEF、LADI、左心房前后径、右心房上下径、CRP、UA、Ccr、Hcy、三酰甘油比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组房颤病程、CHA2DS2-VASc评分、术后住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 阵发性心房颤动导管射频消融术后多因素logistic回归分析 对表1中有统计学意义的指标进行logistic回归分析，房颤病程<36个月=1，≥36个月=2;CHA2DS2-VASc评分<2分=1，≥2分=2。logistic回归分析显示，房颤病程≥36个月和CHA2DS2-VASc评分≥2分、术后住院时间是阵发性心房颤动导管射频消融术复发的危险因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

在心內科的心律失常中，比较常见的一种就是心房颤动，相应流行病学调查结果显示目前我国房颤的发生率呈现出逐年增高的趋势，在老年人群中，阵发性房颤的发病情况较为常见，持续时间常常≤48 h，但是易反复，长期的反复发作会导致心力衰竭、晕厥、心源性休克、卒中、痴呆等并发症[5-6]。尽管房颤的治疗方式多种多样，包括传统的药物治疗，心脏外科的开胸改良迷宫手术。近些年来随着整个介入设备以及器材的更新换代，导管射频消融目前已经成为了房颤治疗的一个主流方式，导管射频消融治疗在阵发性心房颤动中效果较好，但是目前经过导管射频消融治疗的患者术后仍然存在着较高的复发比例，从而使得这类患者的术后复发成为焦点。目前认为BMI、CRP、UA、BNP、年龄等因素对阵发性房颤危险分层和判断复发有重要价值，但是是否对射频消融术后复发有预测价值需要进一步研究[7-8]。有研究显示射频消融术中手术时间越长房颤的复发率也越高[9]，文献[10]报道1～6年的复发率分别为22.7%、13.0%、21.8%、35.0%、46.8%、54.6%，部分患者术后住院时间较长，房颤复发率偏高，但随访过程发现虽然射频消融术无法完全治愈房颤，但房颤的症状和发作次数均有所减轻，具有缓解作用，患者痛苦降低，说明射频消融术对于治疗阵发性房颤有效。

本研究结果显示，两组吸烟、饮酒、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、LVEF、LADI、左心房前后径、右心房上下径、CRP、UA、Ccr、Hcy、三酰甘油比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组房颤病程、CHA2DS2-VASc评分、术后住院时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。logistic回归分析显示，房颤病程≥36个月和CHA2DS2-VASc评分≥2分、术后住院时间是阵发性心房颤动导管射频消融术复发的危险因素（P<0.05）。房颤常为阵发性，促使房颤复发的机制为左心房扩大、重构，其发生与房颤射频消融术密切相关。随着阵发性房颤持续时间增长，患者心脏负荷明显增大，倾向于持续性的房颤，并且不容易终止[11]。从病理生理学上的角度进行分析，在心脏本身正常的电路传导中，其正常的信号通路被本身离子通道的改变而打断，使得间质纤维化在心房中间发生情况变多，同时又改变了整个房内折返的过程，使得细胞凋亡的进程也发生了改变[12]。另一方面心房肌的自律性受到干扰而出现心房电活动紊乱，导致房颤复发[13]。心肌组织纤维化程度增加，心房重构加重，窦性心律维持困难，发生房颤。房颤射频消融术后慢性房颤转为窦性心律，心房肌肉改变仍存在引发房颤复发的可能性，心房容积扩大，通过多因素分析后部分学者得出房颤的总病程长短可能是一个导致其术后复发的独立危险因素[14-15]。在整个房颤的形成过程中，重要的一个原因就是在相应的静脉系统里面，包括跟心脏相关的冠状静脉，上下腔静脉，存在着一系列自律性质的细胞[16-18]，而一旦这些具有自律性质的细胞其本身的电生理受到破坏，产生异常的电生理改变，从而影响整个心脏的电生理过程，导致房颤的发生，从本质上来说，房颤的发生是一个正常电生理被改变的过程[19-20]。

针对独立危险因素的护理尤为重要，患者病程较长一般会反复发生乏力、心悸、气短、胸闷等症状，首先进行药物治疗，若药物治疗无效则进行手术治疗，患者往往存在恐惧、焦虑等不良情绪，担心手术效果，因此护理人员应该及时疏导患者的负性情绪，积极与患者沟通，讲述成功案例，让患者有战胜疾病的信心，在良好的状态下接受手术。手术后配合药物治疗，相关的随访人员应该更为关注患者在药物服用上面的依从性，通过相应的告知，让患者做到按时按量吃药，根据实际情况增加随访次数，若随访过程中发现患者出现房颤复发，应及时到医院就诊。准备进行射频消融术治疗的患者为避免术中不能显示相关电生理特点而影响手术，在手术前至少5个半衰期时停止使用抗心律失常药物，术后密切监测患者脉搏、温度、肢体颜色的变化。

综上所述，本次研究中CHA2DS2-VASc评分高、房颤病程长、术后住院时间长是阵发性房颤患者导管射频消融术后复发的独立危险因素，临床应注重识别，做好筛选和预防工作。在阵发性心房颤动诊断的过程中识别危险因素、个体化治疗、定期术后随访具有重要的临床价值。本次研究为回顾性分析，样本数少，有一定的局限性，结果可能会出现偏倚，为了进一步证实需要更大样本数的前瞻性研究。

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（收稿日期：2020-12-11） （本文编辑：姬思雨）