布托啡诺复合甲哌卡因经TAP阻滞在剖宫产术后镇痛的临床观察

程小融 吴巧玲 王昊

【摘要】 目的：探討布托啡诺复合甲哌卡因经腹横肌平面阻滞在剖宫产术后镇痛中的有效性和安全性。方法：选择2019年1-12月90例拟于单次蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产手术的患者，按随机数字表法随机分为对照组（C组）、布托啡诺1组（B1组）、布托啡诺2组（B2组），每组30例。三组均在手术结束即刻实施超声引导下双侧腹横肌平面阻滞。C组给予甲哌卡因+右美托咪定;B1组在C组基础上给予4 mg布托啡诺;B2组在C组基础上给予8 mg布托啡诺。比较三组术后2、4、8、12、24 h的静息和活动疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及Ramsay镇静评分;比较三组术后24 h内补救镇痛、恶心、呕吐发生率、术后镇痛满意度、术后首次下床时间和术后至出院时间。结果：B1、B2组产妇术后2、4、8、12 h静息和活动VAS评分均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后24 h，三组产妇静息和活动VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。B1、B2组产妇术后2、4、8、12 h Ramsay镇静评分均高于C组，且B2组高于B1组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后24 h三组产妇Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。三组产妇术后首次下床时间及术后至出院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。B1、B2组术后补救镇痛率低于C组（P<0.05）;B2组术后恶心、呕吐发生率高于C组、B1组，差异均有统计学意义（P<0.05）;B1组术后镇痛满意度高于C组、B2组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：布托啡诺复合甲哌卡因经腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后镇痛效果良好，且布托啡诺的合理应用剂量为4 mg。

【关键词】 布托啡诺 甲哌卡因 右美托咪定 腹横肌平面阻滞 剖宫产

Clinical Observation of Analgesic Effect of Butorphanol Combined with Mepivacaine for Transverse Abdominal Plane Block after Cesarean Section/CHENG Xiaorong， WU Qiaoling， WANG Hao. //Medical Innovation of China， 2021， 18（16）： 0-070

[Abstract] Objective： To investigate the efficacy and safety of Butorphanol combined with Mepivacaine for transversus abdominal plane block of analgesia after cesarean section. Method： A total of 90 patients underwent caesarean section under single subarachnoid block from January to December were selected， they were divided into control group （group C）， Butorphanol group 1 （group B1） and Butorphanol group 2 （group B2） according to random number table method， 30 patients in each group. Group C was given Mepivacaine + Dexmedetomidine; Group B1 was given 4 mg Butorphanol in addition to group C; Group B2 was given 8 mg Butorphanol in addition to group C. Resting and active pain visual analogue scale （VAS） and Ramsay sedation scores at 2， 4， 8， 12， and 24 h after surgery were compared among three groups. The incidence of remedial analgesia， nausea and vomiting， total satisfaction with postoperative analgesia were compared among three groups within 24 h after surgery， and the time of first getting out of bed after surgery and postoperative to discharge time were compared among three groups. Result： The resting and active pain VAS scores of groups B1 and B2 at 2， 4， 8 and 12 h after surgery were lower than those of group C， with statistical significance （P<0.05）. At 24 h after surgery， there were no statistical significances in resting and active VAS scores among three groups （P>0.05）. Ramsay sedation scores at 2， 4， 8 and 12 h after surgery of groups B1 and B2 were higher than those of group C， and those of group B2 were higher than those of group B1， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in Ramsay sedation scores among three groups 24 h after surgery （P>0.05）. There were no significant differences in the time of first getting out of bed after surgery and the postoperative to discharge time among three groups （P>0.05）. The remedial analgesia rate of groups B1 and B2 were lower than that of group C （P<0.05）. The incidences of postoperative nausea and vomiting of group B2 were higher than those of group C and group B1， with statistical significance （P<0.05）. The total satisfaction of group B1 was higher than that of group C and group B2， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion： The analgesic effect of Butorphanol combined with Mepivacaine for transverse abdominal plane block after cesarean section is fine， and the reasonable dosage of Butorphanol is 4 mg.

[Key words] Butorphanol Mepivacaine Dexmedetomidine Transversus abdominal plane block Cesarean section

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.16.016

剖宫产术至今仍然是一些合并骨盆狭窄、头盆不称以及严重妊娠合并症产妇的首选分娩方式，但剖宫产术切口所致的腹壁痛及子宫收缩引起的内脏痛仍是影响患者对术后疼痛管理满意度的重要影响因素。超声引导下的经腹横肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滞经过大量的临床实践证实，对于下腹部手术患者的术后镇痛效果较好、加速患者术后康复[1-2]。布托啡诺是一种脂溶性的阿片受体激动-拮抗剂，对三类阿片受体κ、μ、δ的亲和力为25︰4︰1，对κ受体的高度选择性使其对迷走神经支配的内脏器官具有良好的镇痛作用，即可有效地缓解内脏痛[3]。Syracuse[4]的一篇关于布托啡诺在人类围生期的分布的文章表明：布托啡诺经产妇乳汁分泌极少，经母乳喂养对新生儿几乎无影响。甲哌卡因是一种酰胺类局麻药，其起效快、作用较持久、安全用药剂量范围大，可用于硬膜外阻滞和区域神经阻滞[5]。目前临床多采用PCIA行剖宫产术后镇痛，经静脉用药会增加嗜睡、呼吸抑制等不良反应。因此，如何实现剖宫产术后镇痛模式的优化、如何在达到有效镇痛的同时降低不良反应发生率，对产妇术后早期恢复及早期哺乳具有重要意义。目前，尚未见布托啡诺复合局麻药经TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛。本研究的目的在于探讨布托啡诺复合甲哌卡因经TAP阻滞在剖宫产术后镇痛中的有效性及探究布托啡諾的合理用药量，为临床麻醉工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年1-12月90例在本院行剖宫产术的产妇。纳入标准：（1）单胎;（2）足月（孕38～41周）;（3）年龄20～40岁，体重50～100 kg;（4）ASA分级Ⅱ、Ⅲ级;（5）能正常言语交流和理解视觉模拟评分（VAS）。排除标准：（1）合并椎管内麻醉禁忌证，严重妊娠合并症;（2）合并腹部皮肤感染、凝血障碍;（3）有阿片类过敏、滥用史。按随机数字表法将患者分为对照组（C组）、布托啡诺1组（B1组）、布托啡诺2组（B2组），各30例。本研究通过锦州医科大学附属第一医院伦理委员会许可，且患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 单次蛛网膜下腔阻滞 纳入研究的产妇均要求禁食8 h、禁饮4 h，无术前用药。入室后监测心电图、心率、呼吸、脉搏血氧饱和度、无创血压，开放上肢静脉通道，0.9%氯化钠溶液持续输注。三组患者均由同一麻醉医师实施单次蛛网膜下腔阻滞：患者左侧卧位，L3～4椎间隙为穿刺点，消毒铺巾后用25 G腰麻穿刺针实施单次蛛网膜下腔穿刺，以脑脊液回流通畅为穿刺成功，并给予1%罗哌卡因（生产厂家：AstraZeneca AB，批准文号：册证号H20140763，规格：100 mg︰10 mL）2 mL+10%葡萄糖溶液1 mL混合液于30 s内匀速推注，调控麻醉平面范围不超过T6。嘱产妇仰卧，并左倾手术床使右侧抬高15°～20°，预防仰卧位综合征，给予3 L/min纯氧面罩吸氧。耻骨联合上横切口为手术切口，由同一组产科医生完成手术。术中患者血压下降幅度超过20%或者收缩压低于90 mm Hg时，给予麻黄碱（生产厂家：东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批准文号：国药准字H21022412，规格：1 mL︰30 mg）6 mg静脉滴注并加快液体输注。胎儿娩出后，于250 mL 0.9%氯化钠溶液中加20 U缩宫素静脉滴注。所有产妇均在术毕即刻实施TAP阻滞。

1.2.2 TAP阻滞 三组产妇均在术毕即刻行超声引导下双侧腹横肌平面阻滞，由同一高年资麻醉医师实施。产妇仰卧位，用便携式超声仪凸阵探头，定位髂嵴、肋缘和腋中线，消毒、铺巾，在探头上涂抹耦合剂并用无菌保护套包裹，后将超声探头置于腹部腋中线，从浅到深逐层识别皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，获得满意的腹横肌平面超声图像后，用22 G局麻穿刺针经平面内进针方式，针尖到达腹横肌表面先给予试验量，在显示屏上见筋膜间隙成梭形暗影时，回抽无血，各组给予相应的试验用药。C组：1%甲哌卡因（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20110062，规格：20 mL︰0.4 g）400 mg+1 μg/mL

右美托咪定（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2 mL︰200 μg）+0.9%氯化钠溶液稀释至40 mL。B1组︰4 mg布托啡诺（生产厂家：江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20143106，规格：2 mL︰4 mg）+1%甲哌卡因400 mg+1 μg/mL右美托咪定+0.9%氯化钠溶液稀释至40 mL。B2组：8 mg布托啡诺+1%甲哌卡因400 mg+1 μg/mL右美托咪定+0.9%氯化钠溶液稀释至40 mL。单侧20 mL，待药液扩散后退针，后用相同的方法行对侧TAP阻滞，双侧共40 mL。

1.3 观察指标与判定标准 （1）记录各组术后2、4、8、12、24 h静息和活动的VAS评分及Ramsay镇静评分;（2）记录各组患者术后首次下床时间及住院时间;（3）记录术后24 h内补救镇痛、恶心、呕吐情况;（4）记录穿刺部位血肿、感染及局麻药中毒不良反应发生情况;（5）根据术后VAS评分，记录三组产妇对术后镇痛的满意度。满意：VAS评分≤4分，患者情绪稳定，日常活动不受限;不满意：VAS评分>4分，患者情绪低落或烦躁，患者活动量明显受限。

1.4 统计学处理 记录的数据归类整理后应用SPSS 23.0进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较用单因素方差分析，两组间比较，用LSD法检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，两两比较用Bonferroin校正字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 三组产妇术后各时点VAS及Ramsay镇静评分的比较 B1、B2组产妇术后2、4、8、12 h静息和活动VAS评分均低于C组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后24 h，三组产妇静息和活动VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。B1、B2组产妇术后2、4、8、12 h Ramsay镇静评分均高于C组，且B2组高于B1组，差异均有统计学意义（P<0.05）;术后24 h三组产妇Ramsay镇静评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 三组产妇术后首次下床时间、术后至出院时间比较 三组产妇首次下床时间、术后至出院时间的比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 三组产妇术后24 h内补救镇痛、恶心、呕吐及满意度比较 B1、B2组术后补救镇痛率低于C组（P<0.05）;B2组术后恶心、呕吐发生率高于C组、B1组，差异均有统计学意义（P<0.05）;B1组产妇术后镇痛满意度高于C组、B2组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 三组不良反应发生情况 三组产妇均未出现局部穿刺部位血肿、感染、局麻药中毒。

3 讨论

剖宫产手术因其切口大、创伤重，术后极易发生剧烈疼痛，疼痛包括腹壁切口痛和子宫收缩所致的内脏痛，疼痛主要集中在术后4～24 h。若不能有效控制急性疼痛，易发展为术后慢性疼痛，有研究表明剖宫产术后的急性疼痛是产后慢性疼痛、产后抑郁的独立危险因素[6]。剖宫产术后疼痛不仅会影响产妇切口的愈合而且会抑制产后乳汁分泌[7]。因此，良好的术后镇痛不仅有利于产妇术后早期康复，减少并发症，同时也有利于照顾新生儿（包括哺乳、母婴交流）[8]。文献[9-11]均表明：对于下腹部手术患者的术后腹壁切口镇痛效果较好。Tran等[12]研究发现：在腹部腋中线水平行TAP阻滞，其阻滞效果可达T10～L1水平，经腋中线入路法行TAP阻滞对于下腹部手术患者的术后腹壁切口镇痛效果较好。超声引导的区域神经阻滞，在直视下可保证药液进入目标间隙，提高成功率、减少不良反应[13]。故本试验采取腋中线水平行超声引导下的TAP阻滞。在区域神经阻滞时，1%的甲哌卡因可以达到0.5%的罗哌卡因等效的镇痛作用，且甲哌卡因起效更快，但甲哌卡因用于单次TAP阻滞时，达不到术后长时效镇痛，若单纯提高甲哌卡因浓度或用量，有增加局麻药中毒的风险[14]。右美托咪定是α2肾上腺素能受体高度选择性激动剂，有镇静、催眠及镇痛作用，作为辅助性用药广泛用于临床麻醉及重症监护室[15]。Fritsch等[16]研究发现：右美托咪定可延长罗哌卡因作用时间并增强其镇痛效果。右美托咪定作用于α2B受体可使外周血管收缩，与局麻药合用时可降低局麻药毒性反应发生率，并延长局麻药作用时间[17]。Ahsan等[18]实验表明：布托啡诺和右美托咪定联合使用可产生协同抗伤害性刺激作用，这一发现有助于临床上将两种药物联合使用，在治疗急性伤害性疼痛时，在达到更好镇痛的同时减少阿片类的用量及其副作用。故本试验各组均复合1 μg/mL右美托咪定以期增加镇痛时效，减少并发症发生率。本研究结果显示，B1、B2组术后补救镇痛率低于C组（P<0.05）。B1、B2组术后2、4、8、12 h静息和活动VAS评分均低于C组（P<0.05）;术后24 h，三组静息和活动VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。表明剖宫产术后单次双侧TAP阻滞其镇痛效果有一定的時效性，可持续至术后24 h，这与王亚丽等[19]的结论相似。由前所述，胎儿取出后会经静脉滴注20 U缩宫素以促进子宫收缩预防产后大出血以及产妇回到病房后医生会定期按压下腹部促进恶露排出等，上述操作都会引起子宫强烈收缩而出现宫缩痛，而这一疼痛是不能被单用局麻药的TAP阻滞所缓解的，这与本实验结果是相符合的。布托啡诺作用于κ受体不仅发挥强大的镇痛作用，其在镇痛剂量的同时也会产生明显的镇静作用，有研究表明其镇静作用呈现剂量相关性，且随着用药量增加其恶心、呕吐发生率率也明显增高[20]。本研究结果显示，B1、B2组产妇术后2、4、8、12 h Ramsay镇静评分均高于C组，且B2组高于B1组;B2组术后恶心、呕吐发生率高于C组、B1组，差异均有统计学意义（P<0.05）。故推荐布托啡诺的用量为4 mg。尽管三组产妇术后首次下床时间、术后至出院时间的比较，差异无统计学意义（P>0.05），B1组产妇术后镇痛满意度高于C组、B2组，差异均有统计学意义（P<0.05）。表明术后单次TAP阻滞的镇痛时效足以满足产妇术后腹壁切口镇痛的需要，产妇术后能早期下床活动促进术后恢复，但单用局麻药的TAP阻滞不能很好地缓解宫缩痛，布托啡诺的内脏镇痛优势便很好地弥补了这一缺点，但布托啡诺用量过大则会使产妇镇静过度甚至出现嗜睡且恶心呕吐发生率更高，由此使患者对这一术后疼痛管理的满意度降低。本试验尚有不足之处，如未设置空白组对照、纳入研究的病例数较少、缺乏疼痛的客观评价指标如测定研究对象血液中炎症介质的含量等。

综上所述，4 mg布托啡诺复合甲哌卡因TAP阻滞用于剖宫产术后镇痛，在术后24 h内，可产生良好的腹壁切口镇痛效果，也可抑制因子宫收缩引起的宫缩痛，且不良反应少、产妇满意度高，是一种理想的剖宫产术后多模式镇痛的方法。

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（收稿日期：2020-12-14） （本文编辑：田婧）