辨证中药穴位贴敷结合十二时辰养生防治高血压的临床研究

焦大圣，闫卫红，戴雁彦，张文征，谢淑芸，祝京平，陈艺芸，徐晓芳，贯家康，张璐瑶

(1 北京市丰台区南苑医院心血管科，北京 100076；2 北京中医药大学东直门医院健康管理中心，北京 100007；3 北京中医药大学东直门医院心血管科，北京 100700；4 北京中医药大学东方医院质控办，北京 100078；5 北京中医药大学东直门医院检验科，北京 100700)

高血压病是由多种复杂且相互作用因素引起的进行性心血管综合征[1]。近年来，随着我国老龄化步伐的加快、生活压力的增大和生活方式的改变，高血压病的发病率越来越高。2015年调查显示[2]，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%，高于1991年(知晓率、治疗率、控制率分别为26.3%、12.1%和2.8%)和2002年(知晓率、治疗率、控制率分别为30.2%、24.7%和6.1%)，但离治疗目标还有一定差距。对于高血压病的防治，目前倡导以改善生活方式为主，并贯穿高血压治疗的各个阶段(低盐、戒烟、限酒、运动等)，防治重心前移，从重视治疗为主，转变为预防为主，包括未病先防、已病防变等。对于首次诊断的低、中危高血压病患者进行有效干预，体现了中医“上工治未病”的健康思想。传统中医药在我国历史久远，自古以来就有中医防治眩晕(高血压)的记载，效果得到历代医家的肯定。近年来探索运用中医外治法中药穴位贴敷治疗高血压病已有较多尝试，本研究采用辨证用药、辨证选穴并举进行中药穴位贴敷治疗并结合十二时辰养生穴位按摩中医综合调治方法，对60例低、中危高血压病患者进行治疗，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月1日～2018年8月31日于本院心血管科门诊就诊或国际部健康管理中心体检首次发现的低、中危原发性高血压(1、2级)患者60例作为研究对象，并根据中医辨证分为肝阳上亢组(n=18)、痰湿壅盛组(n=19)和阴虚阳亢组(n=23)。其中，1级高血压39例，2级高血压11例；男性32例，女性28例；年龄27～75岁。

1.2 诊断标准

1.2.1西医诊断标准

根据《中国高血压防治指南2010》[3]的原发性高血压诊断标准、分级标准及心血管风险分层标准进行判定。

1.2.2中医证候诊断标准

参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》[4]证型标准进行判定。肝阳上亢型主症：眩晕、头痛、急躁易怒；次症：口苦、口干、目赤、面红、便秘、溲赤；舌脉：舌红、苔黄、脉弦而数。痰湿壅盛型主症：眩晕、呕吐痰涎、胸闷、头痛、头重如裹；次症：心悸、失眠、食少、口淡；舌脉：舌胖苔腻、脉滑。阴虚阳亢型主症：五心烦热、眩晕、腰膝酸软、头痛；次症：心烦、失眠、耳鸣、口干；舌脉：舌红少苔、脉弦而细数。(辨证分型符合主症1项、次症2项或主症2项，并结合舌脉即可诊断。)

1.2.3纳入标准

① 符合《中国高血压防治指南2010》中原发性高血压的诊断标准者。② 年龄18～75岁者。③ 无活动功能障碍或认知障碍者。④ 2017年9月1日～2018年8月31日就诊者。⑤ 自愿参加临床研究，且在家能够遵从研究要求完成家庭自测血压者。

1.2.4排除标准

① 妊娠或哺乳期妇女。② 继发性高血压或有严重基础疾病者，如肝功能不全(ALT或AST≥正常值3倍)、严重肾功能不全(血清肌酐>2 ml/dl)等。③ 存在肢体活动障碍或精神失常者。④ 酒精过敏、过敏体质或治疗过程中对药物不能耐受者。⑤ 伴有严重心律不齐或心肺功能衰竭者。⑥ 合并严重血液系统疾病或急性、亚急性脑血管疾病者。

1.2.5病例选择诊断过程

① 严格按照诊室血压测量步骤测量诊室血压，结合患者症状、诊室血压值、未服用过降压药等选择病例并开具24 h动态血压监测检查。根据24 h动态血压监测结果和复测两次诊室血压值做出高血压诊断。② 对确诊高血压病的患者排除继发性高血压的可能。③ 选择符合纳入标准、排除标准的低、中危原发性高血压(1、2级)患者，同时进行中医证型分组。

1.3 干预措施

中药穴位贴敷结合十二时辰养生穴位按摩。

1.3.1中药穴位贴敷

根据证型选择穴位，肝阳上亢型选用神阙穴、涌泉穴、太冲穴、太溪穴；痰湿壅盛型选用神阙穴、涌泉穴、足三里穴、三阴交穴；阴虚阳亢型选用神阙穴、涌泉穴、太冲穴、肝俞穴。

辨证选择贴敷药物，肝阳上亢型选用夏枯草、石决明、钩藤、怀牛膝；痰湿壅盛型选用茯苓、泽泻、车前子、莱菔子；阴虚阳亢型选用夏枯草、钩藤、女贞子、桑寄生。草药研细粉末，剂量为1∶1∶1∶1，醋调。

方法：局部75%乙醇消毒，穴位贴片固定，视患者皮肤耐受情况，每日贴敷为6～8 h，双侧同时贴敷，7天为1个疗程，疗程间隔1天，共治疗4个疗程。

1.3.2十二时辰养生穴位按摩

肝阳上亢者于每日午时(11∶00～13∶00)按摩少冲穴、太冲穴；痰湿壅盛者于每日巳时(9∶00～11∶00)按摩三阴交穴、足三里穴；阴虚阳亢者于每日酉时(17∶00～19∶00)按摩太溪穴、涌泉穴、三阴交穴。每日每穴按摩5 min，顺补逆泻，按摩强度应达到局部有酸胀感、个人能够耐受为宜。

1.4 疗效判定标准

1.4.1血压疗效判定标准

显效(具备以下任何一项)：① 舒张压下降 10 mmHg 以上，并达到正常范围。② 舒张压虽未降至正常范围，但较治疗前下降20 mmHg或以上。有效(具备以下任何一项)：① 舒张压下降不及 10 mmHg，已达到正常范围。② 舒张压较治疗前下降10～19 mmHg，但未达到正常范围。③ 收缩压较治疗前下降30 mmHg以上。无效：未达到以上显效和有效标准[3]。

1.4.2中医证候疗效判定标准

参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》中医证候疗效标准进行判定[4]。显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.5 统计学分析

1.6 质量控制

1.6.1病例纳入质量控制

严格按照纳入标准、排除标准纳入病例，每位纳入患者均需签署知情同意书。

1.6.2穴位贴敷及按摩质量控制

根据中医辨证分型，对纳入患者进行相应穴位定位方法的培训，发放穴位定位图解；首次穴位贴敷、按摩由研究人员辅助患者进行，使其掌握正确的穴位贴敷、按摩方法，并将研究人员的联系方式留予患者，患者在贴敷、按摩过程中遇到问题可随时与研究人员联系。

1.6.3家庭自测血压质量控制

要求每位患者认真填写家庭自测血压表，对纳入患者进行正确血压测量方法培训。将患者家中血压计测量的结果与本院水银柱血压计测量的结果进行对比，若存在较大偏差，患者需更换血压计，以保证测量数据的准确性。

1.6.4数据获取与汇总质量控制

严格按照课题设计，对参与研究人员进行统一培训，使其充分掌握本课题的研究具体流程，明确病例报告表(case report form，CRF)表中每一条目的具体含义和表格的填写要求；及时对入组患者进行随访及数据收集；数据汇总由两名研究人员同时进行，用2016版Excel建立电子数据库，录入完毕核对无误后方可进行数据分析。

2 结果

2.1 中医证候改善情况

2.1.1中医证候总积分

经治疗，患者中医证候积分较治疗前下降，有统计学差异(P<0.01)。见表1。

表1 治疗前和治疗后中医证候总积分比较分

2.1.2各证型中医证候积分疗效评价

中医证候改善总有效率为93.3%。其中，肝阳上亢组有效率为94.4%，痰湿壅盛组有效率为89.5%，阴虚阳亢组有效率为95.7%。见表2。

表2 不同证型中医证候积分疗效评价n(%)

2.2 血压值变化情况

2.2.124 h平均血压值变化

经治疗，患者24 h平均收缩压、舒张压较治疗前均有所下降，有统计学差异(P<0.01)。见表3。

表3 治疗前和治疗后24 h平均血压值比较

2.2.2家庭自测血压的变化情况

经治疗，患者第四疗程家庭自测血压较第一疗程有所下降，有统计学差异(P<0.01)。见表4。

表4 第一疗程和第四疗程家庭自测血压值比较

2.2.3诊室血压变化情况

经治疗，患者诊室血压变化较治疗前有所下降，有统计学差异(P<0.01)。见表5。

表5 治疗前和治疗后诊室血压值比较

2.2.4不同证型降压疗效评价

降压总有效率为76.7%。其中，肝阳上亢组有效率为83.3%，痰湿壅盛组有效率为63.2%，阴虚阳亢组有效率为82.6%。见表6。

表6 不同证型降压疗效评价 n(%)

2.3 安全性及不良反应

本研究进行过程中，共有7例受试者出现不同程度的皮肤过敏。其中，6例对穴位贴片过敏，1例对贴敷药物过敏，主要表现为瘙痒、皮疹，退出研究后均自行恢复。60例受试者治疗前和治疗后血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂均未见明显异常。

3 讨论

现代医学认为，高血压的发病受诸多因素影响，尤其是遗传因素和环境因素的相互作用，这种作用的具体机制至今尚无完整且统一的认识。高血压的发病亦与不良生活方式密切相关，高钠、低钾膳食、超重和肥胖、过量饮酒、精神紧张、缺乏体力活动等均可导致机体出现一系列的生理病理反应，从而导致血压升高。生活方式干预已经成为高血压治疗的最基本措施。对于初次诊断为低、中危高血压病患者，应尽早进行生活方式干预而非药物治疗，包括戒烟限酒、适量运动、减少钠盐摄入、增加钾盐摄入、控制体重、减轻精神压力、保持心理平衡等。

高血压病属于中医“眩晕”“头痛”“肝风”等范畴。眩晕最早的记载可追溯至《黄帝内经》，被称之为“眩冒”；《灵枢·海论》曰“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。中医学认为高血压病是受饮食、情志、外邪、素体亏虚等多方面因素影响，以肝脏为主要病位，如《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”；与脾肾两脏密切相关，以风、火、痰、瘀为主要病理因素，如《灵枢·大惑论》“故邪中于顶，因逢……目眩以转矣”，朱震亨于《丹溪心法·头眩》强调“无痰则不作眩”，清代《医宗金鉴》“瘀血停滞……神迷眩运，非纯用破血行血之剂，不能攻逐荡平也”。其病机多以虚实论断，虚证者主要为肝肾阴虚、气血亏虚、阴阳两虚等，实证者主要为肝火亢盛、痰湿阻滞、瘀血阻络等，临床中常多种病理因素同时存在，形成虚实夹杂证。

汉代张仲景在《伤寒杂病论》中曾记载外敷、熨等多种外治方法，并列举了许多贴敷方，且方证齐备。清代医家吴师机曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者，法耳。”辨证选穴与辨证选择贴敷药物相结合这种中医内病外治的特殊疗法，契合了中医治病的整体观念。近几年，遵循针灸取穴原则，中药穴位贴敷治疗高血压已逐渐应用于临床，药性从表入里，输布经脉，通过经络调节与有效中药成分调节，双管齐下，改善血液循环，恢复脏腑功能，机体整体功能得到协调，从而血压下降[5]，疗效值得肯定。贴敷的穴位选择和药物选择各异，根据现有的文献报道，大多为辨证的选穴或者辨证的选择贴敷药物，穴位多选用涌泉穴、神阙穴、内关穴、三阴交穴、足三里穴等，其中涌泉穴、神阙穴为贴敷疗法治疗高血压最常用的腧穴[6]；贴敷药物则以药性理论为基础，根据药物四气五味、升降浮沉、性味归经辨证选用。本研究通过辨证的选穴和辨证的选择贴敷药物相结合，进一步加强了中药穴位贴敷治病的疗效，在高血压的外治中取得了较好的疗效。

在选穴方面，本研究各证型均选用了临床应用较多的涌泉穴、神阙穴，涌泉穴为足少阴肾经之经穴，通于十二经脉和奇经八脉，全身经脉都直接或间接到达涌泉穴，为脉气所出之处，亦为阳经与阴经相接续之穴,功效主降，可引气血下行。神阙穴位于脐部，现代解剖学认为，脐部表皮角质层较薄，无皮下脂肪组织，脐下腹膜分布着丰富的静脉网，药物容易进入血液循环，发挥治疗作用[7]。神阙穴贴敷广泛用于临床妇、外、内、儿科等多个系统疾病的治疗，其联通五脏六腑、全身经脉，药物贴敷刺激神阙穴，通过经气循行，达到疏通经络、调整脏腑功能,从而达到恢复机体生理功能的作用。肝阳上亢型加用太冲穴、太溪穴，太冲穴能疏肝理气、平肝息风[8]，太溪穴为肾经原穴，滋补肾阴以助潜阳。阴虚阳亢型加用太冲穴平肝疏肝、肝俞穴养肝疏肝，虚实同调。痰湿壅盛型加用足三里穴、三阴交穴，足三里为胃经之合穴，有健脾化湿、升降气机之作用，三阴交穴平调肝、脾、肾三脏以助水湿气化通利。

本研究在药物的辨证选择方面，肝阳上亢组，夏枯草苦、寒入肝经，清泻肝经上绕之火；石决明咸、寒归肝经，具有平肝、凉肝之效；钩藤性凉，可清肝热、平肝阳，怀牛膝引火引血下行，与夏枯草、石决明、钩藤共奏清肝平肝降压之效。现代中药药理研究表明，石决明、夏枯草、钩藤单品均有降压作用[9]。痰湿壅盛组，茯苓甘、淡归脾肾二经，利水渗湿兼能健脾，泽泻甘、淡、寒入肾、膀胱经，具有利水渗湿、兼泻相火之功，车前子利尿通淋兼有清肝，莱菔子善行气化痰，与茯苓、泽泻、车前子协同共奏健脾行气、利湿化痰之效；现代中药药理研究表明，泽泻的药理作用集中在降血压、降血脂、降血糖、利尿、抗氧化保护血管内皮等[10]；茯苓的利尿作用机制与茯苓素具有潜在的拮抗醛固酮受体活性有关，能促进机体水盐代谢[11]。阴虚阳亢组，女贞子、桑寄生同入肝肾经，女贞子滋补肝肾之阴血、桑寄生温补肾阳于阳中求阴，与夏枯草、钩藤共奏滋补阴血、平肝潜阳之效。实验研究表明，女贞子、桑寄生等补肾为主的中药复方改善高血压患者的临床症状可能与其调节主动脉内皮舒缩因子的分泌,改善主动脉内皮舒缩功能有关。另外，诸药用醋为赋形剂，取其可以帮助药物透皮吸收，为目前中药穴位贴敷的常用方法[12]。

十二时辰养生学思想源于《黄帝内经》，十二时辰与人体的脏腑经络有着密切的关系，每一个时辰对应一个脏腑和经络，十二时辰养生穴位按摩是在不同的时辰按摩其相对应的经络穴位，能更好地调节十二经脉气血运行。穴位贴敷中医外治法再结合十二时辰中医养生理论，对十二经脉进行综合调理，两者相辅相成，以增强疗效。本研究对肝阳上亢证、痰湿壅盛证、阴虚阳亢证三个证型的高血压病患者在不同时辰选择相应的穴位进行穴位按摩干预，肝阳上亢者，根据母实泻其子，于每日午时心经最旺时按摩少冲穴、太冲穴以助潜阳之功。痰湿壅盛者，于每日巳时脾经最旺时按摩三阴交穴、足三里穴以调脾化湿；阴虚阳亢者，为肝肾阴虚，水不涵木，肾为肝之母，黄昏为酉时肾经最旺，选取太溪穴、涌泉穴、三阴交穴进行按摩，以调肝补肾。

中药穴位贴敷降压经皮给药的优势在于避免了肝脏的首过效应和胃肠道对药物的破坏，有效地提高了血药浓度。通过药物对穴位刺激、传感经络以调节相应脏腑的生理功能，协同发挥降压作用，且穴位按摩在缓解患者紧张情绪的基础上，可增强血管弹性，加快机体血液循环，加快血管惰性物质的消除速度，从而降低血管脆性[13]。本研究通过辨证选穴、辨证选药结合十二时辰养生穴位按摩中医综合调治方法治疗低、中危原发性高血压，效果较佳，降压总有效率可达76.7%；中医证候改善总有效率可达93.3%，不良反应的发生率低、程度轻，值得临床进一步探索研究。