临床药师抗感染会诊干预的效果评价与影响因素分析

樊鹏利，冯 静，张令春，吕 品，王 丽，王亚芹，赵宁民

(河南省人民医院药学部，郑州 450003)

感染性疾病及其治疗是公共卫生领域永恒的话题[1]。据文献估计[2]，有30%～50%的住院患者未得到充分或适当的抗菌药物治疗。不适当的抗菌药物治疗可以导致耐药菌的产生，增加治疗费用和死亡率。多重耐药菌的产生以及新型抗菌药物的缺乏，促使我们采取必要措施帮助临床医师优化抗菌药物的使用。国内外研究显示[3-7]，药师干预在优化抗菌药物使用中发挥重要作用，有利于改善患者的抗感染治疗效果。本研究通过对2019年 1～12月本院临床药师参与的765例抗感染会诊病例进行回顾性分析，评价临床药师抗感染会诊的干预效果，探讨影响患者结局指标的相关因素，为进一步提高临床药师会诊质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入标准：纳入2019年1～12月临床药师会诊指导抗菌药物使用的患者；性别、年龄及科室不限。

排除标准：① 同一患者接受多次会诊的病例。② 会诊后3天内死亡或放弃治疗出院的病例。③ 病程记录里未记录临床药师会诊意见的病例。

1.2 结局指标

根据《抗菌药物临床试验技术指导原则》，将干预效果[8]分为有效和无效。有效：患者症状、体征、实验室检查指标3项中有1项及以上恢复正常。无效：患者病情无明显改善或加重。

1.3 结局测量时间

会诊结束后3～7天。

1.4 数据收集及录入

通过医院信息系统(hospital information system,HIS)调取所有会诊病例，采用Excel 2016软件对会诊病例的相关信息，包括性别、年龄、申请会诊科室、是否是特殊人群、会诊模式、会诊类别、会诊药师、是否有病原学、感染部位、感染类别、会诊意见、意见是否被采纳、干预效果等内容进行分类汇总统计。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 抗感染会诊数据整理流程

2019年1月1日～12月31日，临床药师共会诊995例，排除非抗感染会诊61例，共收集抗感染会诊934例；按照排除标准，最终纳入有效抗感染会诊病例765例。见图1。

图1 抗感染会诊统计流程图

2.2 会诊病例的基本信息分布

765例抗感染会诊病例中，98.17%(751例)的会诊为普通会诊、1.83%(14例)的会诊为多学科会诊；抗感染会诊共覆盖全院22个科室，其中外科522例(68.24%)、内科243例(31.76%)；会诊量靠前的科室为肝胆外科356例(46.54%)、消化内科223例(29.15%)、妇科51例(6.67%)；非抗感染药师会诊106例(13.86%)、抗感染药师会诊659例(86.14%)。

2.3 会诊患者的基本情况

765例会诊患者中，男性442例(57.78%)、女性323例(42.22%)；年龄1～95岁，平均年龄(57.12±16.44)岁；肝肾功能不全患者占24.31%(186例)；9.80%(75例)的患者伴有低蛋白血症；30.20%(231例)的患者有基础疾病，如高血压、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、冠心病。

2.4 会诊患者的感染情况

765例会诊患者中，209例(27.32%)有病原学，556例(占72.68%)无病原学；65.10%(498例)的患者伴有体温升高；86.67%(663例)的患者伴有炎症因子指标(如C-反应蛋白、降钙素原)升高；66.54%(509例)的患者伴有血象(白细胞计数、中性粒细胞计数)升高。从感染部位上来看，腹内或消化系统感染占42.22%(323例)；手术切口感染占12.42%(95例)；不能明确感染部位占12.03%(92例)；呼吸系统感染占11.76%(90例)；中枢神经系统感染占5.10%(39例)；血液系统感染占4.71%(36例)；其他部位感染占11.76%(90例)。

2.5 会诊意见情况

抗感染会诊意见结果显示，制定初始抗感染治疗方案105例(13.73%)；病情评估及更换抗感染方案277例(36.21%)；病情评估及停用抗菌药物33例(4.31%)；不改变抗菌药物品种只调整用法用量13例(1.70%)；根据病原学结果制定抗感染方案82例(10.72%)；维持原抗感染方案128例(16.73%)；需联合使用抗菌药物37例(4.84%)；需升级使用特殊使用级抗菌药物83例(10.85%)；其他7例(0.92%)。

765例会诊中，医师完全采纳临床药师的会诊意见665例(86.93%)；部分采纳临床药师会诊意见45例(5.88%)；未采纳临床药师会诊意见55例(7.19%)。总体会诊意见采纳率为92.81%。

2.6 结局指标

765例会诊病例中，572例(74.77%)患者抗感染治疗有效；193例(25.23%)患者治疗无效。

3 影响治疗效果的因素分析

3.1 单因素分析

765例会诊病例中，干预有效组572例；无效组193例。结果显示，会诊类型、体温、特殊人群以及会诊意见采纳情况对干预效果的影响有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析结果 n(%)

(续表)

3.2 多因素logistic回归分析

会诊意见部分采纳与采纳均归类为采纳，共计710例。以干预效果作为因变量，以患者年龄以及单因素分析中得到的4个具有统计学意义的变量作为自变量，进行logistic回归分析。结果显示，低蛋白血症、肝肾功能不全、体温以及会诊意见采纳情况对干预效果具有统计学差异(P<0.05)，见表2。在其他因素不变的情况下，临床医师采纳临床药师会诊意见有助于提高患者抗感染治疗的效果[OR=3.079，95%置信区间(CI)1.727～5.489]。

表2 logistic回归分析结果

4 讨论

本研究通过回顾分析本院2019年抗感染会诊病例，对临床药师抗感染会诊的效果进行了评价，并分析了可能影响干预效果的相关因素。结果显示，会诊病例抗感染治疗有效率为74.77%。logistic回归结果显示，低蛋白血症、肝肾功能不全、体温以及会诊意见采纳情况是影响患者抗感染治疗效果的重要因素。

本研究计算的会诊病例抗感染治疗有效率(74.77%)略高于文献[9]报道的69.03%。分析其原因：① 本研究与文献中的排除标准有差异。本研究纳入了需要使用特殊使用级抗菌药物而申请会诊的病例。因本院从信息系统上限定了特殊使用级抗菌药物必须经过临床药师审核，因此某些科室临床医师在开具特殊使用级抗菌药物前，会申请抗感染临床药师会诊。② 本院是河南省抗菌药物临床应用管理质控中心，医院对抗菌药物管理相当严格，抗菌药物合理使用情况与科室绩效考核、医师职称晋升等直接挂钩，因此临床科室重视抗菌药物的使用，尤其是特殊使用级抗菌药物的使用。

患者的抗感染治疗效果受多种因素影响，本研究通过多因素分析发现，低蛋白血症、肝肾功能不全、体温以及会诊意见采纳情况是影响抗感染治疗效果的重要因素。蛋白结合对抗菌药物的药动学有重要影响[10-11]。低蛋白血症是重症感染患者常见的合并症，是抗菌药物治疗失败的重要原因之一[12]。低蛋白血症主要影响高蛋白结合率的抗菌药物在体内的分布和代谢。低蛋白血症时，游离药物浓度增加、药物清除增快，故血清中游离药物浓度低于正常白蛋白的药物浓度。肝肾功能不全时，可选择的抗感染治疗方案及给药剂量受到限制，抗感染治疗效果差。

多因素logistic回归分析发现，采纳临床药师会诊意见对感染干预效果有统计学影响(P=0.000，OR=3.079，95%CI 1.727～5.489)。与未采纳会诊意见相比，临床药师会诊干预能够有效改善抗感染治疗的效果。研究发现，会诊药师专业对感染干预效果的影响无统计学差异(P>0.05)。这主要是因为：① 本院抗感染临床药师数量有限。本院实施“A+X”网格化药学服务模式[13]，每名临床药师负责11个左右亚专科，非抗感染药师也必须加强抗感染知识的学习。② 加强所有临床药师抗感染理论知识的学习。在会诊过程中，由抗感染药师带教非抗感染药师，解决非抗感染药师在会诊过程中遇到的问题。

本研究存在一定的局限性：① 本研究为回顾性观察性研究，在数据收集及评估过程中，受限于病程记录的完整性及相关辅助检查的及时性。② 本研究为单中心研究，样本量有限，结论还需要开展多中心、大样本来进一步研究验证。对于感染性疾病，临床药师会诊是主要的干预方式，下一步研究可集中在特定种类感染性疾病临床药师干预效果的前瞻性队列研究。