氨甲环酸联合卡贝缩宫素对中央性前置胎盘剖宫产妇产后出血的预防效果及对血流动力学的影响

王晓林，李凤梅，张国梅，尤小燕

(郑州大学附属郑州中心医院，郑州 450007)

孕28周后胎盘完全覆盖于子宫宫颈口内上方为中央性前置胎盘，妊娠中/晚期常出现无明显诱因的无痛性反复阴道出血，可引起早产、胎儿宫内窘迫；又因子宫下段胎盘易发剥离不全，加之下段子宫肌层薄且收缩力差，子宫收缩乏力，易致产后出血，危及母儿生命安全[1-2]。临床常以促子宫收缩药物促进胎盘剥离、血窦关闭，预防剖宫产术后出血[3]。卡贝缩宫素是具有激动剂性质的催产素九肽类似物，可与子宫平滑肌催产素受体结合，增加子宫节律性收缩频率与张力，预防子宫张力不足和产后出血[4-5]。但其半衰期约为40 min，绝大部分产后出血发生在产后2 h内，无法满足持续性子宫收缩需求，反复用药可因缩宫素受体饱和导致疗效逐渐下降[6]。因此，探寻预防产后出血疗效更好的联合用药方案的临床意义重大。氨甲环酸为抗纤维蛋白溶酶，结构与赖氨酸相似，能竞争性阻断纤溶酶原与纤维蛋白相结合，防止纤维蛋白溶酶激活，发挥纤维蛋白保护作用，进而达到止血效果[7]。李君等[8]在胎儿娩出后预防性应用1 g氨甲环酸，发现其可有效减少瘢痕子宫剖宫产妇产后出血量。基于此，本研究旨在探究氨甲环酸联合卡贝缩宫素对中央性前置胎盘剖宫产妇产后出血的预防效果及对血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2019年12月本院收治的80例中央性前置胎盘产妇作为研究对象。纳入标准：① 临床表征及彩超检查结果符合《中华妇产科学》[9]中央性前置胎盘相关诊断标准者。② 具剖宫产指征，并拟行剖宫产者。③ 孕龄>32周者。排除标准：① 伴严重肝肾功能损伤、循环/呼吸/免疫系统疾病者。② 双胎妊娠者。③ 伴妊娠期糖尿病、高血压者。④ 对本研究药物过敏或存在药物配伍禁忌者。⑤ 因子宫切口裂伤、胎盘粘连等因素导致的产后出血者。本研究经本院医学伦理委员会审批通过，所有入组患者均知情并自愿参与本研究，且签署同意书。共入组80例，以随机数字表法分为对照组和观察组，每组40例。两组一般资料比较均无统计学差异(P>0.05)，具可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组产妇均在硬膜外或腰麻醉下行剖宫产术，胎儿娩出后，对照组予以卡贝缩宫素注射液[辉凌制药(中国)有限公司，国药准字H20093500，规格1 ml∶100 g]，静脉注射1 ml，缓慢地在1 min内一次性给予；观察组在对照组基础上加用氨甲环酸注射液(河南辅仁怀庆堂制药有限公司，国药准字H41025296，规格2 ml∶0.1 g)1.0 g，以10 ml 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉滴注。

1.3 观察指标

1.3.1术后出血量及产后出血发生率

记录两组术后2 h(术毕至术后2 h)、24 h(术后2 h至术后24 h)出血量，并进一步计算产后出血(产后24 h内出血量≥1000 ml)发生率。出血量以称量法计算：阴道出血量=(湿臀垫重量-干臀垫重量)/1.05，以相应时间内所用臀垫总和进行计算。

1.3.2血流动力学

监测两组术前及术后24 h心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)。

1.3.3凝血功能

检测两组术前及术后24 h血小板计数(PLT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)水平。PLT和FIB采用TEG 5000型血栓弹力图凝血分析仪(美国Haemoscope公司)检测，D-D采用快速酶联免疫吸附法检测。

1.3.4不良反应

观察并记录两组治疗期间消化道不适症、面部潮红、胸闷、术后血栓等不良反应发生情况，进一步计算总不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后出血量及产后出血发生率

观察组术后2、24 h出血量均少于对照组(P<0.05)；观察组产后出血发生率(2.50%)低于对照组(16.00%)，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后2、24 h出血量及产后出血发生率

2.2 血流动力学

术前，两组HR、SBP、DBP、MAP比较均无统计学差异(P>0.05)。术后24 h，两组HR均增加，SBP、DBP、MAP均降低(P<0.05)，且观察组上述血流动力学指标改变程度均小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前及术后24 h血流动力学指标比较

2.3 凝血功能

术前，两组血浆PLT、FIB、D-D水平比较均无统计学差异(P>0.05)。术后24 h，两组PLT水平均下降，FIB、D-D水平均上升(P<0.05)，且观察组PLT、FIB、D-D水平均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术前及术后24 h凝血功能指标比较

2.4 不良反应

治疗期间，观察组不良反应总发生率(15.00%)高于对照组(10.00%)，但组间比较无统计学差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组治疗期间不良反应发生率比较 n=40，n(%)

3 讨论

中央性前置胎盘为妊娠期严重并发症，多因子宫内膜损伤/病变、胎盘面积过大、胎盘形态异常导致，完全覆盖于子宫宫颈内口，胎儿必须经手术分娩[10]，因下段子宫肌层收缩力较弱，胎盘剥离困难，血窦关闭不完全，加之手术创伤出血，大大增加产妇因产后大出血死亡风险[11]。当剖宫产分娩者分娩后24 h出血量≥1000 ml即为产后出血，可引发失血性休克，甚至出现凝血功能障碍、呼吸窘迫综合征等，病死率在2%～3%[12]。据调查，产后出血大部分发生于产后2 h内，因子宫收缩乏力性出血占75%以上[13]。临床首选促子宫收缩药物用于第三产程治疗[14]。卡贝缩宫素半衰期较缩宫素长，但因中央性前置胎盘较为凶险，其作用时长仍无法满足持续性子宫收缩需求，故需联合其他止血药物预防产后出血。

经临床研究证实，氨甲环酸可用于预防和治疗产后出血[15-16]。孕妇妊娠期血液处于高凝状态，而分娩过程则因纤溶酶被激活导致纤维蛋白和FIB被迅速降解，当胎盘娩出后，纤溶系统被激活，造成产后出血[17]。氨甲环酸可竞争性与纤维蛋白溶解酶结合，抑制纤维蛋白凝块溶解，从而防治产后出血。本研究发现，观察组术后2、24 h出血量及产后出血发生率均低于对照组，表明氨甲环酸联合卡贝缩宫素可有效减少中央性前置胎盘剖宫产妇产后出血量，降低产后出血发生率，预防产后出血效果良好，与Gungorduk等[18]研究结果具一致性。

Dyer等[19]观察到缩宫素会引起血流动力学变化，术中出血、手术应激反应等均可引起产妇产后发生HR加快、血压下降等血流动力学波动。而分娩后血流动力学波动程度将影响产妇预后[20]。本研究发现，观察组术前至术后24 h血流动力学指标HR、SBP、DBP、MAP变化程度均较对照组更小，表明氨甲环酸联合卡贝缩宫素可有效维持中央性前置胎盘剖宫产妇产后血流动力学稳定。

剖宫产妇产后出血的发生与其凝血功能密切相关。血小板可通过聚集形成血栓、释放促血管收缩和血液凝聚物质发挥止血作用，PLT水平降低将减弱止血效果；FIB和D-D可反映血液高凝状态，FIB上升提示易形成血栓，D-D上升则提示机体处于高凝状态和纤溶亢进状态[21]。本研究发现，术后24 h，观察组PLT、FIB、D-D水平均高于对照组，表明氨甲环酸联合卡贝缩宫素可有效改善中央性前置胎盘剖宫产妇产后凝血功能。另外，本研究还发现，两组治疗期间不良反应总发生率比较无统计学差异，表明增加氨甲环酸并不增加产妇产后不良反应发生风险，二者联合使用安全性好。

综上所述，氨甲环酸联合卡贝缩宫素对中央性前置胎盘剖宫产妇产后出血预防效果良好，可降低产后出血发生率，维持血流动力学稳定，改善凝血功能，且治疗安全性好。但本研究样本量较少，接下来拟增大研究样本，进行随机双盲对照试验，对结论作进一步证实。