不同容量罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞应用效果分析

钱 刚，闫 宏，贺伟忠，高学超，闫国中

(开封市中心医院麻醉科，开封 475000)

臂丛神经阻滞麻醉效果较好且损伤较小，其在上肢手术等手术麻醉中应用较多[1]。臂丛神经阻滞与超声相结合，在超声引导下进行臂丛麻醉可更准确地定位和指导麻醉操作，增强麻醉效果[2]。局部麻醉药物的剂量、容量等可影响麻醉效果[3]。罗哌卡因是臂丛麻醉中常用的局部麻醉药物，其不同容量应用效果不一[4]。本研究旨在分析不同用量罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经阻滞效果和安全性，并分析其对膈肌活动度的影响，以期为超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中罗哌卡因容量选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月～2019年10月本院拟行上肢骨折手术患者80例为研究对象。入组的80例患者均编号并采用随机数字表法分为A组(n=40)和B组(n=40)。本研究符合伦理学标准，经本院伦理学委员会审核批准，且患者均签署知情同意书。A组和B组性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)和手术部位等基线资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

纳入标准：① 上肢骨折需手术治疗患者。② 美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)病情分级[5]Ⅰ级或Ⅱ级者。③ 意识清楚、可配合穿刺患者。④ 性别不限，年龄18岁～80岁患者。

排除标准：① 合并臂丛神经损伤者。② 合并凝血功能障碍者。③ 合并穿刺点感染者。④ 合并局部麻醉药物过敏史者。⑤ 合并其他组织或器官严重器质性疾病者。⑥ 中途转院或死亡者等。

1.2 麻醉和治疗方法

两组术前6 h禁食禁水，采用平卧位，常规建立静脉通路，面罩吸氧，静脉注射1 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688，规格10 ml∶0.5 mg)和0.03 mg/kg咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格:1 ml∶5 mg)，监测维持患者心率、血压等生命体征(正常)。0.5 h后经超声引导下进行麻醉，超声探头频率在6～13 MHz，探头横放在患者颈部中间，从里向外缓慢移动，观察气管、颈总动脉、颈内静脉、前斜角肌以及臂丛、肌间沟位置，臂丛的上中下干截面显示圆形或类圆形的中间为低回声而外周为高回声，部分患者仅表现为类似蜂窝状回声组织。两组均采用盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB，国药准字H20140763，规格:10 ml∶100 mg)进行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，移动探头，通过短轴平面内技术观察，显示臂丛影像在图像中间偏外侧位置，探头的外侧部位皮肤处进行穿刺，向斜角肌推进直至针头在臂丛深部，确认回抽无血，注射局部麻醉药物；其中，A组采用0.375%罗哌卡因15 ml注射，B组采用0.375%罗哌卡因10 ml注射。观察局部麻药扩散后，推针至皮下，调整进针角度,使针尖位于臂丛上前方，回抽无血后再次注射罗哌卡因；其中A组采用0.375%罗哌卡因15 ml注射镇痛，B组采用0.375%罗哌卡因10 ml注射镇痛。若术中疼痛明显，静脉注射1 μg/kg芬太尼或0.03 mg/kg咪达唑仑镇痛。两组均在超声引导下行肌间沟臂丛神经阻滞，根据具体病情给予手术治疗，术后常规进行抗感染干预、营养支持以及上肢功能锻炼。

1.3 观察指标和检测方法

研究指标均采用盲法评估。分别在两组注射药物20 min后评价尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经等神经分布区的麻醉效果，统计两组神经完全阻滞效果、神经阻滞起效时间、镇痛持续时间、运动阻滞恢复时间，其中神经被完全阻滞而无痛和运动麻痹为神经阻滞完善。分别在两组神经阻滞前、注射药物后30 min对膈肌活动度(M型超声模式下膈肌随患者深呼吸运动幅度)进行测量，根据膈肌活动度变化，统计运动麻痹情况。统计两组气胸、喉返神经阻滞、上肢感觉及运动异常、声音嘶哑、恶心呕吐等不良反应和并发症发生状况，并计算不良反应和并发症发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组神经阻滞效果比较

A组患者尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经阻滞完善率均高于B组，有统计学差异(P<0.05)；A组尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经阻滞起效时间短于B组，且A组镇痛持续时间和运动阻滞恢复时间长于B组，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组神经阻滞效果比较

2.2 两组神经阻滞前、注射药物后30 min的膈肌活动度比较

平静呼吸和用力呼吸状态下，两组阻滞后30 min膈肌活动度均低于阻滞前，有统计学差异(P<0.05)；A组阻滞后30 min膈肌部分及完全麻痹率高于B组，但两组比较无统计学差异(P>0.05)；两组阻滞后膈肌活动度比较亦无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组神经阻滞前、注射药物后30 min的膈肌活动度比较

2.3 两组不良反应和并发症发生率比较

两组不良反应和并发症发生率比较,无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组不良反应和并发症发生率比较 n=40

3 讨论

相较于传统麻醉方法，臂丛神经阻滞麻醉对患者造成的创伤较小，且麻醉效果确切，在上肢手术麻醉中的应用较多[6]。近年来，随着超声技术的发展，其在临床麻醉中的应用不断推广。超声成像技术可准确显示臂丛神经结构和周围组织状况，相较于传统的盲探式肌间沟内臂丛神经阻滞，超声引导下臂丛神经阻滞，可通过超声实时观察目标神经状况，指导穿刺操作，提高定位准确度和操作的精确度，从而有助于提高麻醉成功率，减少麻醉药物用量及其相关不良反应的发生。已有多项研究证实，超声引导下臂丛神经阻滞麻醉效果优于传统盲探式肌间沟内臂丛神经阻滞[7-8]。

麻醉成功率不仅受到操作技术的影响，也受到麻醉药物的影响。臂丛神经阻滞局部麻醉常用药物有布比卡因、罗哌卡因等。罗哌卡因与布比卡因的化学结构类似，是布比卡因哌啶环第3位氢原子被丙基代替的药物，单镜像体，为酰胺类局部长效麻醉药，可对神经元钠离子通道产生抑制，从而阻断神经传导和兴奋并发挥麻醉效果，具有麻醉和镇痛2种效果，且其对心脏产生的不良反应较小，神经阻滞时间较长，可很好地将运动和感觉阻滞分离，应用安全性良好，现在臂丛神经阻滞局部麻醉的应用较多[9-11]。

麻醉成功率受到麻醉药物的剂量、容量等影响[12-13]。从理论上来说，在一定浓度范围内，麻醉药物的浓度越高，麻醉效果越好。多项研究表明不同浓度的罗哌卡因的局部麻醉效果不一，如阚济伟等[14]的研究，采用0.075%罗哌卡因、0.1%罗哌卡因和0.125%罗哌卡因复合芬太尼组合评价分娩镇痛的效果及其安全性，结果发现0.1%罗哌卡因复合1 μg/ml芬太尼具有更佳的分娩镇痛效果；代元强等[15]的研究，对超声引导下0.375%、0.5%、0.75%罗哌卡因在上腹部手术中，肋缘下入路腹横肌平面阻滞的应用效果进行比较，结果发现不同浓度罗哌卡因阻滞效果并无太大差异，但有助于减少阿片类药物的用量；鲍秀霞等[16]的研究，是在比较超声引导锁骨上臂丛神经阻滞中0.375%罗哌卡因20 ml和0.375%罗哌卡因30 ml的臂丛阻滞效果及其对膈肌麻痹的影响，结果显示2种容量0.375%罗哌卡因应用于超声引导锁骨上臂丛神经阻滞的效果良好，其中较低容量的0.375%罗哌卡因应用造成的膈肌麻痹较少。本研究亦采用0.375%罗哌卡因30 ml和0.375%罗哌卡因20 ml进行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞，结果显示，高容量的0.375%罗哌卡因应用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经阻滞完善率更高，尺神经、正中神经、前臂内侧皮神经阻滞起效时间更短，镇痛持续时间和运动阻滞恢复时间更长，且不会增加气胸、喉返神经阻滞、上肢感觉及运动异常、声音嘶哑、恶心呕吐等不良反应和并发症的发生，其麻醉效果和安全性均良好，其中较高容量的罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的可行性和安全性更佳。

臂丛神经与膈肌神经的部位接近，且两者走行相邻。进行臂丛神经阻滞时，局部麻醉药物扩散极易导致膈神经阻滞，造成膈肌麻痹而影响膈肌活动度[17]。而膈肌作为人体最重要的呼吸肌，在评价呼吸情况下可提供75%通气量，局部麻醉药物扩散造成的膈神经阻滞和膈肌麻痹可影响肺功能，造成肺部通气不足。患者需提高呼吸频率以及健侧膈肌代偿运动，而本身具有心肺系统疾病或肥胖患者原本就会出现胸闷和呼吸困难情况，从而会影响麻醉和手术的顺利进行[18-19]。因此，减少膈肌麻醉的发生亦是臂丛神经阻滞中需密切关注的问题。本研究中，0.375%罗哌卡因30 ml和0.375%罗哌卡因20 ml进行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的患者在平静呼吸和用力呼吸状态下，臂丛神经阻滞后30 min膈肌活动度均明显降低，阻滞后30 min部分患者出现膈肌部分及完全麻痹，但2种容量中0.375%罗哌卡因臂丛神经阻滞后膈肌活动度和膈肌麻痹发生率差异不大，这与殷琴琴等[20]认为20 ml的0.375%罗哌卡因臂丛神经阻滞对膈肌麻痹影响更小的结论不一致。本研究中，0.375%罗哌卡因30 ml用量的膈肌活动度和膈肌麻痹率亦在一定程度上高于其20 ml用量，但尚未达到统计学差异，这可能与两项研究中患者个体基础情况差异及操作者操作技能熟练程度差异等情况有关。

综上所述，0.375%罗哌卡因30 ml和0.375%罗哌卡因20 ml进行超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞均安全有效。其中0.375%罗哌卡因30 ml在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞起效时间短，阻滞持续时间长，具有更好的麻醉效果，且对膈麻痹的影响未明显增加，不良反应和并发症的发生亦未明显增加。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞中，0.375%罗哌卡因30 ml容量应用安全。相较于其他研究比较不同剂量，本研究着重评估不同容量的罗哌卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的应用效果差异，容量区分和获取更加容易，可更便捷准确地指导临床操作，从而减轻麻醉医生工作量和指导精确麻醉，间接提高麻醉效果。