选择性支气管动脉栓塞术联合支气管镜肺泡灌洗治疗支气管扩张感染并咯血的疗效观察

刘双 李承红 朱紫阳 李发久 王小江

(汉江大学附属医院 武汉市第六医院，湖北 武汉 430000)

支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症疾病。国外一般将支气管扩张划分为囊性纤维化支气管扩张(CFB)与非囊性纤维化支气管扩张(NCFB)两大类〔1〕,我国发病类型主要为后者。其典型的临床特点是反复发作的慢性咳嗽、咳大量脓痰、咯血等，反复的支气管感染和阻塞，可损害患者肺组织结构及功能，导致呼吸功能障碍及肺源性心脏病，影响患者生活质量。本研究在支气管动脉栓塞术、药物治疗的基础上加用支气管镜肺泡灌洗，以探讨联合治疗在支气管扩张合并感染及咯血患者中的疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 将92例诊断为支气管扩张感染并咯血住院患者，纳入标准：符合中华医学会呼吸病分会制定的支气管扩张症的诊断标准，同时合并有感染及咯血的患者。排除标准：合并心、脑、肝、肾等系统严重原发性疾病者；基础状态差，不能耐受支气管动脉栓塞术、支气管镜检查者。随机分为栓塞治疗组和试验联合治疗组。栓塞治疗组46例,其中男24例，女22例，年龄42～82岁，平均61.8岁；联合治疗组46例，其中男23例，女23例，年龄44～80岁，平均63.6岁。两组性别、年龄等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 两组常规行血气分析、血常规、C反应蛋白、降钙素原、肺部高分辨CT等检查。两组术前行支气管动脉CT血管造影(CTA)检查初步确定病理性支气管动脉，进行支气管动脉栓塞术止血治疗，并均予以抗感染、止血、祛痰等常规治疗。联合治疗组在支气管动脉栓塞术后24 h行支气管镜检查，进行支气管镜肺泡灌洗。

进行选择性支气管动脉栓塞术时，首先根据支气管动脉CTA检查，初步确定病理性支气管动脉，以改良的Seldinger法一侧股动脉穿刺，留置动脉鞘，5 F Cobra导管(cook公司，美国)在胸主动脉4～5胸椎水平寻找支气管动脉开口，进行支气管动脉造影，确定出血部位。然后将外导管固定，将5F RLG导管(cook公司，美国)或1.9F～2.8F同轴微导管(朝日英达科株式会社，日本)经外导管送达至支气管动脉开口，用微导丝超选避开肋间动脉、纵隔动脉或脊髓动脉，再沿微导丝引入微导管，以防损伤支气管动脉，选择性插管完成后，再次造影证实出血病灶后，进行栓塞。选用聚乙烯醇(PVA)颗粒(cook公司，美国)行末梢栓塞，用明胶海绵颗粒(爱立康公司，中国)行主干栓塞，直至患者支气管中的血流完全或是基本受到阻断；在栓塞术结束后，再次进行造影，以确定完全栓塞。随后拔出导管，对穿刺点进行加压包扎，术后平卧24 h。

选用Olympus-BF260型电子支气管镜(奥林巴斯医疗株式会社，日本)行支气管肺泡灌洗，按常规行术前准备、麻醉和吸氧，同时进行心电、血氧饱和度和无创血压等监测。灌洗前充分吸净气道内的痰液和分泌物，必要时留取痰液做培养和药敏，然后根据胸部CT及镜下所见确定感染的肺叶、段或亚段，将支气管镜前端嵌入病变的段或亚段支气管开口处进行灌洗，分次注入20 ml溶液反复灌洗、抽吸，总量约120 ml，灌洗液尽量抽尽。视病情一般每周进行支气管肺泡灌洗1～2次。

7～10 d后复查行血气分析、血常规、C反应蛋白、降钙素原(PCT)、肺部高分辨CT。在支气管动脉栓塞术后3、6、12个月分别进行随访，观察患者咯血、感染及并发症情况。

1.3疗效判定 显效：达到止血效果，痰量明显减少，咳嗽、胸闷、气促明显好转，肺部啰音消失或减弱，体温、外周血白细胞正常，胸部CT示炎症完全吸收，痰培养、真菌培养阴性。有效：咯血量减少，痰量减少，肺部啰音减弱，体温下降，胸部CT示炎症部分吸收。无效：治疗后无变化或恶化。总有效率=显效率+有效率。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行χ2检验，t检验。

2 结 果

2.1治疗效果 两组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，联合治疗组显效率显著高于栓塞治疗组(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较〔n(%)，n=46〕

2.2化验指标 两组治疗前外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEUT)、动脉血氧分压(PaO2)、PCT无明显统计学差异(P>0.05)；治疗后两组外周血WBC、NEUT、PaO2、PTC均有统计学差异(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后化验指标比较

2.3住院综合指标 联合治疗组住院时间及抗生素使用天数明显短于栓塞治疗组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组住院综合指标比较

2.4咯血、感染复发及并发症情况 两组均未出现异位栓塞、皮肤缺血坏死、气管食管瘘、截瘫等并发症。两组咯血复发率均较低，无统计学差异。术后12个月联合治疗组感染复发率明显低于栓塞治疗组(P<0.05)。见表4，表5。

表4 两组咯血复发情况比较〔n(%)，n=46〕

表5 两组感染复发情况比较〔n(%),n=46〕

3 讨 论

咯血是呼吸科危重症之一，大咯血引起的窒息、休克造成较高的临床死亡率。Fartoukh等〔2〕对196 例ICU 重症咯血患者进行的回顾性分析，研究表明引起咯血前三位疾病依次为支气管扩张(40%)、肿瘤(17%)、活动性肺结核(14%)，其他病因还包括真菌感染(7%)、肺气肿(5%)、肺炎(3%)和肺栓塞(1%)。支气管扩张患者可出现不同程度的咯血，可从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围并不完全一致。反复咯血的原因主要是迂曲、增粗的支气管动脉血管破裂所致，同时扩张的支气管动脉可与肺动脉终末支吻合形成血管瘤，常引起致命性的大咯血。咯血的内科保守治疗通常疗效欠佳，外科手术存在创伤大、定位不精准、易残留出血灶等不足。Remy等〔3〕于1974年首次报道支气管动脉栓塞术成功治疗咯血，此后国内大量临床数据证实经支气管动脉栓塞术治疗大咯血均取得较好疗效〔4～6〕，对大咯血的治愈率为90%左右，随访1年未复发的患者可达70%〔7〕，并成为大咯血患者内科保守治疗无效的首选方法。

支气管扩张常因感染反复急性加重，分泌物增加可引起气道阻塞、呼吸衰竭。另外，由于扩张的支气管内存在潜在致病菌的定植，临床上不仅需要明确感染病原菌，还需要进行细菌定植状况的评估。支气管肺泡灌洗术可在直视下有效清除支气管内脓性分泌物、有效防止感染扩散、解除气道阻塞〔8〕，减少细菌对支气管的炎性损伤，可快速减轻患者咳痰症状。同时对支气管肺泡灌洗液进行细菌培养、药敏试验，有利于指导临床选择敏感抗生素，同时可进行耐药菌分析〔9，10〕。同一病人的多次灌洗液细菌培养能个体化地监测病原菌谱的变迁。

本研究中所有支气管扩张感染并咯血的患者，经支气管动脉栓塞术后即时止血效果良好，且1年内咯血复发率仅为13.04%(12/92)，均未出现异位栓塞、皮肤缺血坏死、气管食管瘘、截瘫等并发症，支气管动脉栓塞的近期疗效及远期疗效确切。联合治疗组在支气管动脉栓塞术后24 h进行支气管镜检查，可清除气道内血凝块，解除气道梗阻，提高患者血气氧分压。同时，进行支气管肺泡灌洗、抽吸脓性分泌物，可改善临床咳嗽、咳痰症状，降低血清炎症因子水平；灌洗液进行细菌培养，可指导临床用药，减少耐药菌的产生。相对单一栓塞治疗，联合治疗可缩短住院时间，减少感染复发率，临床疗效优势明显。