菏泽市医养结合养老模式实施状况研究*

郭月菊

(菏泽学院政法学院，山东 菏泽 274015)

据国家统计局数据显示，截止2019年底我国60岁及以上老年人口有2.54 亿人，占全国总人口数的18.1%。其中，65岁及以上人口1.76亿人，占总人口12.6%[1]。人口老龄化已成为不容回避的现实问题。党的十九大报告指出：“要积极应对人口老龄化，在全社会努力构建孝老、养老、敬老的政策体系与社会环境，推进医养更好地结合，加快推进老龄事业与产业发展。”[2]医养结合将养老资源与医疗资源有效结合，是我国实现健康老龄化的重要途径。

一、菏泽市实施医养结合养老模式的政策环境

截至2019年底，山东省60岁以上老年人口达到0.23亿人，占全省总人口的23.09%，比全国平均水平高出4.99%；其中65岁以上老年人口达到0.16亿、占总人口的15.77%，比全国平均水平高出2.97%。预计到2035年，全省老年人口占比将达到30%，进入深度老龄化社会。[3]山东是全国老年人口最多的省份，老龄化形势更加严峻。作为山东经济欠发达地区的菏泽是人口大市，老龄化问题也非常严重。截止2017年底，菏泽市60岁以上老年人口总数是 175.39万人，占菏泽市总人口的20.6%，其中65岁以上的老年人人数达124.70万人，占菏泽市总人口的14.7%，比全国平均水平高出3.3%[4]。

发展养老事业首先需要法律法规和政策引领。2013年《关于促进健康服务业发展的若干意见》和《关于加快发展养老服务业的若干意见》两个文件的出台，把医养结合养老服务模式提升到国家战略层面，为我国养老服务业的发展指明了方向。此后，国家几乎每年都出台有关医养结合方面的规定和政策，从不同层面、不同角度推动我国医养结合养老服务模式的发展。例如2015年民政部等10个部门发布的《关于鼓励民间资本参与养老服务业发展的实施意见》，提出了“鼓励民间资本参与居家和社区养老服务”“支持民间资本参与养老产业发展”“推进医养融合发展”的要求；国务院办公厅在同年出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，明确了推进医养结合的目标、重点任务和保障措施等等。(详见表1)

表1 近几年国家出台的我国医养结合相关政策

2015年以来菏泽市政府及有关部门颁布了一系列有关医养结合的政策和文件，为菏泽医养结合机构开展养老工作提供了有利的政策环境，为菏泽医养结合工作的顺利推行指明了方向。

2015年1月菏泽市人民政府发布了《菏泽市关于加快发展养老服务业的意见》，明确提出：“将养老服务业纳入国民经济和社会发展规划，列入服务业重点发展领域。推动养老服务与医疗、家政、保险、教育、健身、旅游等相关领域融合发展。”2016年6月菏泽市人民政府发布的《菏泽市养老服务业转型升级实施方案》，要求在2016年底每县区要建成4处医养结合机构示范点。2017年7月《健康菏泽行动方案2017-2020》明确提出：“实施养老与医疗服务融合发展工程。”具体工作由市民政局、市人社局、市卫计委、市老龄办负责。2018年6月菏泽市人民政府办公室发布了《菏泽市创建国家级省级医养结合示范市实施规划(2018-2022年)》，提出了菏泽“创建国家级省级医养结合示范市”的发展目标、重点任务和保障措施。2019年8月菏泽市人民政府办公室又发布了《菏泽市医养健康产业发展规划》，重点对医养结合健康产业发展做了专项部署和安排。2020年1月《菏泽市人民政府办公室关于进一步加快推进养老服务发展的通知》要求“深化医养结合融合发展”，对具体做法做了安排。(详见表2)

表2 近年来菏泽市医养结合相关政策

二、菏泽市医养结合养老服务发展现状

(一)菏泽市医养结合养老服务形成了一定规模

菏泽市在养老资源和医疗资源都比较落后的情况下，医养结合养老服务推行得比较顺利，并取得了一定成效。山东省卫健委2019年12月24公布的全省首批医养结合典型案例中，菏泽市有7家榜上有名，入选数量居全省之首。

一是机构医养蓬勃发展。全市医养结合养老服务机构在原来十几家的基础之上，经过新建扩建改建后，现有医养结合养老服务机构121处，占整个菏泽市养老机构的76.1%。其中，“养内有医”机构50处、“医内有养”机构71处，通过乡镇卫生院和养老院合并形成“两院一体”的医养结合机构共28处，由社会资本出面建立的医养机构有31处。二是社区居家医养功能显著提升。菏泽有很多乡镇建立了“医养结合村”，目前条件比较好的“医养结合村”全市有34个，提供上门医养结合服务的村居社区有29个，119万老年人签约了家庭医生。有8处养老社区被培育成省级智慧养老社区、有7处基地和企业被列为省级智慧康养示范基地，有42个社区实现了信息化共享。三是有关医养结合的健康产业迅速成长。目前，菏泽市有13家新投资生产运营的医养结合健康特色企业，有10家医养结合健康产业基地或者产业园区，医养结合健康产业项目储备有110个，有32个项目被提报列入市级重大项目库、14个项目被列入省级重大项目库，1个项目被提报列入省级“雁阵型”医养结合健康产业集群项目、1个企业被评为医养结合行业领军企业，由院士主导的医养健康重大签约项目1个[5]。

(二)菏泽市医养结合养老服务推行过程中创建了多种模式

结合本市的实际状况，菏泽市探索和尝试适合本市发展的医养结合模式和类型。目前菏泽市医养结合养老服务已经形成了多种模式，其中有四种比较有代表性。

一是资源整合模式。有些单位自身既有医疗资源、养老基地和设施，还有人才培养供应资源，这些单位通过整合已拥有的资源，创办综合性的医养结合养老服务机构。比较有代表性的是菏泽医专附属医院养护中心。

二是民营医院转型式。一些民营医院由于经营不善就直接放弃原有的运行方式，把原来的医院直接转型为医养结合养老服务机构。例如位于牡丹区的昆仑老年护理院，转型比较成功。它的前身是一所脑血管医院，由于经营管理不善，在政府引导和帮助下，2012年开始转型，现在已成为一所为老年人提供医疗、康复、养老等服务的老年康复护理院。

三是联合运营模式。一些地理位置离得较近独立运营的专业养老机构和医院，通过协商签订协议，成立联合运营医养机构。有关医疗诊治的任务在医疗机构进行，后续的康复疗养转入养老机构，实现资源有效利用。 做得比较好的是位于菏泽市牡丹区的枫叶正红老年养护中心和牡丹区人民医院的强强联合，形成了档次比较高的医养结合养老服务模式。

四是内部并轨模式。有些基层福利机构，自身配有基础的医疗资源，又能提供基本养老服务，通过内部调整并轨转换为能够提供基本的医疗和养老服务的医养结合服务机构。例如位于菏泽市开发区佃户屯的老年福利服务中心，就是一所既能为老年人提供基本医疗服务，还能满足老年人日常生活需要的基层医养结合服务机构。

三、菏泽市医养结合养老服务实施过程中存在的问题

(一)部门管理权限交叉，阻碍医养结合融合发展

医养结合养老服务机构存在着政府部门多头管理、主管部门交叉重叠的问题，制约着医养结合养老服务地顺利推行。养老事务由民政部门分管，医疗机构归口卫生部门，医疗保险和长期护理险事务划归医保部门，有关医护人员培训由人社部门分管。民政、老龄、人社和卫计等部门各自有不同的权限，但没有完善的协作机制。而现在“医”和“养”需要融合，当前分头管理的局面导致大量资源浪费，医养结合养老服务模式优势难以发挥，很大程度上阻碍了医养结合养老服务有序发展。因此，为促进医养结合养老服务模式和医养机构进一步发展，需要调整当前的政府相关管理方式，逐步将分散的多个部门资源整合在一起，形成一个专门的协调管理部门，为今后医养结合养老模式的长远发展和持续发展做好管理方面的准备。

(二)专业人才缺乏，难以满足医养结合的现实需求

大部分入住医养结合养老机构的老年人需要有护理和医疗两方面的服务，因此医养结合养老机构的正常运转需要有大量医护专业人员。但是，目前从事这一行业的人员薪资低，社会地位也不高，再加上工作强度大，很多人都不愿到养老机构中工作，年轻人更是极其抵触[6]。我国从事养护工作的人员收入少、社会地位低，也没有相应的职称晋升渠道。依据现行有关政策规定，能够晋升卫生方面职称的只能是经过批准成立的医疗卫生机构内部从事卫生技术工作的人员，所以在养老机构工作的有关技术人员就无法进行卫生职称方面的评定。许多比较年轻的护理人员，在医养结合机构工作一段时间，积累一定经验后，再跳槽去别的行业。由于缺乏相关政策支持，很多高职院校不愿开设老年护理专业，即使有些学校已经开设了老年护理专业，但生源很少，招生困难。即便是护理专业的学生， 毕业后很多人都想去医疗部门工作，愿意从事基层老年护理工作的学生很少，这就从源头上导致缺少专业人才供应。而专业人才的匮乏已大大制约了医养结合的发展。

(三)政府财政支持力度有限，社会资本参与度低

目前，国家通过政策制定、舆论宣传大力推广医养结合养老服务产业，各级政府对开展医养结合服务非常重视，但财政资金的合理持续投入很有限。就菏泽市来说，虽然近几年经济发展比较不错，但与山东省其它地市相比，总体经济实力还是较弱。政府能够投入医养结合养老机构的资金更是有限，而且缺乏统一规划，难以实现医养结合资金的持续供应。同时由于医养结合自身的特性，回报周期较长，利润较低，因此社会资本参与的积极性不高，不容易吸纳民间资本。基于以上原因，最终造成当前医养结合养老机构资金缺口大，运营困难。

(四)社会保障相关规定不完善，老年人经济负担重

一是医疗保险制度补偿机制有待进一步完善。主要表现在：部分开展医养结合的机构无法享受医保报销优惠，难以吸引老年人居住。我国当前实施的医疗保障体系中，尚未设置适合老年人群体的专项保障。现行的医疗保险也未将老年护理方面的费用纳入报销系统[7]，所以入住老人的护理费、疗养费等都需要老人自掏腰包。二是长护险制度需要拓展覆盖范围。我国职工长护险制度刚刚开始实行，覆盖范围是城镇职工，不包括城乡居民。导致只有经济条件稍好的老年人才能够享受到目前的医养结合服务，而对我国占比较大的农村老人或经济收入水平不高的老年人来说，接受医养结合服务会给他们带来很大的经济负担，不利于医养结合养老模式顺利推行。

(五)宣传力度不够，社会公众知之甚少

相对于我国南方经济条件比较好的地区， 医养结合养老服务模式在山东的实施时间相对较晚，社会公众对于医养结合机构养老这种新型养老服务模式认知较少。由于宣传力度不够，无论城乡居民还是有关企业对医养结合的认识都不够全面，很多社会力量也不愿参与进来，不利于医养结合养老服务在山东的推广和发展。 尤其目前很多老年人对医养结合养老服务了解很少，对其认同度不高。有的老年人根本不了解什么是医养结合养老，甚至在入住后也不知道自己入住的养老机构是医养结合养老机构，这对于医养结合养老机构的推行和发展也是不利的。

四、完善菏泽市医养结合养老服务的建议

(一)建立行政协调机制，适应医养结合服务发展的需要

顺畅的行政环境是开展工作的良好开端，只有各个部门之间协调通畅，医养结合行业才可以有序发展。行政环境的建立需要政府各部门之间合力协作与共同努力。医养结合养老机构的建设和运营与民政、卫生、财政、社会保障等部门的职能和权利息息有关，因此在制定和实施医养结合养老机构护理政策时，应打破“多元管理”的混乱局面，设立“一个窗口”服务医养结合行业，各项事务实现“一个窗口办理”。因为未来老年人口不断增加，只会越来越难以管理，所以可以设定一个医护部门进行试点，将二者重合的办公区域单设一个窗口，医养结合的报销体系与寻常医院的报销体系分开执行，实现单独窗口办理。这样可以全心发展医养结合机构，也能提高相应的办事效率，政府的扶持政策能更快落实，还可得到更好监督。

(二)提升专业人才的地位和待遇，满足医养结合人才需求

一是从人才源头上给予支持。招生困难严重制约了专业发展，影响医养结合服务人才供济。政府应尽快出台支持性政策，增强医养结合专业学生的认同感，提升社会认可度，鼓励符合条件的高校积极申报医养结合养老服务专业，扩大招生量。政府可出台如减免学费、优先评定该专业学生的奖学金、助学金并加大比例、毕业时优先安排就业等，使该专业学生获得足够的社会认可和尊重，为行业提供专业后备人才库；二是完善从业人员激励机制，提高从业人员工作和学习的积极性，能够留得住人才。首先，政府需要提高相关从业人员的薪酬水平，给予稳定的福利缓解工作人员的工作压力，建立合理的晋升规定，减少工作人员的流失度[8]；其次，从业期间，机构也可以对从业人员进行相应的评估和一定的奖励，激发工作人员工作的积极性和活力，推动整个行业的蓬勃发展。

(三)落实资金支持，提高社会力量参与的积极性

首先，政府应为医养结合养老服务机构提供更多的资金支持。同时政府还要给予医养结合养老服务这类机构在税收和土地等方面一定的优惠政策。医养结合养老服务机构自身的性质决定了本身成本较高，如果政府不给予一定的资金补助和优惠政策，机构为了生存会提高价格，使经济条件不太好的老人望而却步，进而影响医养结合的覆盖面。其次，对于非营利性的私立医养结合机构政府应给予与公办医养结合养老机构同样的支持，完善修改相应的税收等方面的优惠政策。鼓励民间资本积极参与到医养结合养老服务业行业中，支持社会多方力量从事医养结合养老服务业，以促进医养行业更好的发展。

(四)完善社会保障机制，减轻老年人费用负担

完善老年人相关医疗保险。一是增加医保基金筹资渠道。我国如果将护理费、老人的报检费等都纳入到医保报销范围内，现有的医保资金是不够的，所以需要拓宽我国医疗基金的筹资渠道。借鉴其他国家的做法，税收方面可以开展多种筹资渠道，如卫生税、经营附加税或是高档消费服务行业征收健康税等。二是优化医保制度的补偿机制设计。目前我国居民医疗保险和职工医疗保险报销比例存在差异，居民医疗保险报销待遇低。应通过优化医保制度的补偿机制设计，使医保的补偿政策向居民医保和收入水平较低的老年人倾斜，提高受益公平性。同时，探索将医养结合养老服务中有关费用纳入医保报销范围，如医疗机构医务人员在养老机构内提供的合理的诊疗服务、体检服务和必要的健康管理费用等。在完善老年人相关医疗保险制度基础上，还要完善我国的长期护理保险制度。我国医养结合养老服务行业的发展需要完善的长期护理险保驾护航。有完善的长期护理险，我国的医养结合养老服务才会以更好的势头发展，从而更早地实现健康老龄化。

(五)加大医养结合养老服务宣传力度，扩大其社会影响

首先政府要发挥自身优势，加大宣传力度。百姓对政府是信任的，认为政府倡导的不会有错。政府部门应加大医养结合养老服务宣传力度，通过多种形式普及健康养老和科学养老知识，让老人了解医养结合养老服务模式的好处和优势，能够对这种新型的养老方式有正确认识。其次医养结合养老服务机构自身也要加强宣传。在宣传内容方面，在向老人介绍这种模式医疗和保健功能的同时，也应让老人了解医养结合养老服务机构的入住环境、生活设施，还有一系列高质量的精神陪伴。在宣传手段方面，要充分借助网络和传统媒体等力量。如今网络是最大的宣传平台，现代互联网的传播力度不容小觑，医养机构可以通过注册官方微博和官方公众号，及时更新机构动态，可以将老年人在机构内的生活场景发布到相关平台。还要利用传统媒体的力量，可以制作相关宣传片，在当地电视台投放宣传。通过政府和机构上下联动做好宣传，营造良好的医养结合养老服务模式社会环境。